Курсовая работа: Хронический обструктивньй бронхит и его диагностика. Дипломная работа хронический бронхит


1. Хронический бронхит. Сестринский процесс при хроническом бронхите

Похожие главы из других работ:

Анестезия при психических болезнях и алкоголизме

Хронический алкоголизм

Существует укоренившееся представление о преимущественном поражении печени у больных алкоголизмом, тогда как в действительности алкоголизм поражает все жизненно важные системы организма -- легкие и дыхание, сердце и кровообращение, ЦНС...

Заболевания дыхательной системы и их предупреждение

2.2 Воспаление бронхов - бронхит

Различают острый и хронический бронхиты. Острый бронхит развивается обычно вместе с другими признаками острого воспаления верхних дыхательных путей, воспаление как бы спускается вниз от верхних дыхательных путей к бронхам...

Курение - коварный разрушитель здоровья

1.3 Бронхит

Курение является одной из основных причин бронхита. Дым, вдыхаемый курильщиком раздражает прохождение воздуха, который вызывает выработку слизи в результате хронического бронхита. Кроме того...

Лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) относится к опухолям, первично возникающим в костном мозге в результате опухолевой трансформации чаще В-лимфоцитов, реже Т-лимфоцитов и последующей их моноклональной пролиферацией. ХЛЛ впервые описан в 1845 году...

Острые респираторные вирусные инфекции

2.4.3 Острый бронхит

Бронхи подвержены влиянию бактериальной инфекции. Главный симптом бронхита - кашель. Кашель может быть сухим (без отхождения мокроты) или влажным (с отхождением мокроты). Отхождение мокроты...

Острый и хронический гастрит

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит -- длительно текущее рецидивирующее воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, протекающее с её структурной перестройкой и нарушением функций желудка. Хронический гастрит часто развивается бессимптомно...

Патологические переломы у детей

Хронический остеомиелит

Остеомиелит (osteomyelitis, греч. osteon кость + myelos костный мозг + -itis) -- воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости и надкостницу. Возбудителем остеомиелита могут быть любые микроорганизмы...

Патофизиология воспалительных процессов в поджелудочной железе

3.2 Хронический панкреатит

3.2.1 Клиника Хронический панкреатит представляет собой хроническое воспаление ткани поджелудочной железы, приводящее к фиброзу, потере экзокринной ткани и, следовательно, к дисфункции железы...

Пиелонефрит у детей

5. Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит развивается в результате нелеченного или вовремя не диагностированного острого пиелонефрита. Диагноз хронического пиелонефрита выставляется при течении заболевания более 2-3 месяцев...

Сестринская помощь пациентам с пиелонефритом

2) Хронический пиелонефрит

По локализации: Односторонний пиелонефрит Двусторонний пиелонефрит (может быть первичным и вторичным) По причине возникновения: Первичный пиелонефрит...

Сестринский процесс при гастрите

1.2 Гастрит хронический

Гастрит хронический проявляется хроническим воспалением слизистой оболочки (в ряде случаев и более глубоких слоев) стенки желудка. Весьма распространенное заболевание, составляющее в структуре болезней органов пищеварения около 35%...

Сестринский процесс при заболеваниях мочевыделительной системы

2.2.2 Хронический пиелонефрит

Иммуноопосредованное неспецифическое воспаление, преимущественно интерстициальной ткани в сочетании с поражением мочевых путей, с последующим поражением почечных клубочков и сосудов...

Старение. Биологические часы

Хронический недосып

Если вы на протяжении нескольких лет отводите на ночной сон меньше пяти часов...

Фитотерапия в комплексной реабилитации

9.1 Хронический гепатит

Аир болотный (корневища) Настой: 1ч. ложка измельчённого сырья на 1стакан кипятка, настоять 20мин. процедить. Пить 4раза в день по 0,5 стакана за 30мин. до еды. Арбуз обыкновенный (сок и мякоть). Оказывает слабое жёлчегонное действие...

Формы гломерулонефрита

2. Хронический гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит, не вылеченный в течение года, считают перешедшим в хронический нефрит. Различают следующие основные формы хронического гломерулонефрита (Е. М. Тареев, 1972): 1) злокачественную (подострая...

med.bobrodobro.ru

Дипломная работа - Хронический обструктивньй бронхит и его диагностика

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ

Определение: Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) заболевание, характеризующееся хроническим диффузным аллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.

Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких объединяются понятием хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)

Хронический обструктивный бронхит характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в ответ на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.

Существуют три известных безусловных фактора риска развития ХОБ:

— курение,

— тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина,

— повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.

Имеются множество вероятных факторов: пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и генетические факторы, гиперреактивность дыхательных путей.

Диагностика ХОБ.

Установление диагноза ХОБ основано на выявлении главных клинических признаков болезни с учетом предрасполагающих факторов риска и

исключении заболеваний легких со сходными признаками.

Большинство больных — заядлые курильщики. В анамнезе часто наличие респираторных заболеваний, преимущественно зимой.

Основными симптомами заболевания, которые заставляют пациента обратится к врачу, являются нарастающая одышка, сопровождающаяся кашлем иногда продукцией мокроты и свистящими хрипами.

Одышка — может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка обычно развивается постепенно. Для больных ХОБ одышка является главной причиной ухудшения качества жизни.

Кашель — в подавляющем большинстве — продуктивный. Количество и качество выделяемой мокроты может изменяться в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем большое количество мокроты не характерно для ХОБ.

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классическими признаками являются свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако, эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз также не показывают степень обструкции дыхательных путей.

Неуклонное прогрессироваинс болезни — важнейший признак ХОБ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ 1. Уменьшение ОФВ1 более, чем на 50 мл. в год свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

Качество жизни — интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту). Для определения качества жизни применяются специальные анкеты.

Функция внешнего дыхания

Определение функции внешнего дыхания используются для диагностики ХОБ, оценки тяжести, прогрессирования и прогноза заболевания.

Наличие обструкции дыхательных путей определяется уменьшением соотношения объема форсированного выдоха в 1 сек.(ОФВ1)к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Тяжесть бронхиальной обструкции лучше оценивать по снижению ОФВ1 по отношению к нормальным величинам. Наиболее широко в клинической практике проводится определение ОФВ1 и ЖЕЛ, что дает достаточную информацию. Для более полной информации возможно исследование проходимости с помощью определения максимальной скорости выдоха на уровне 75-25% ЖЕЛ (МСВ 75-25).

Установление обратимого компонента бронхиальной обструкции и более детальная ее характеристика осуществляется при проведении ингаляционных проб с бронходилятаторами (холинолитики и бета-2 -агонисты). Проба с беродуалом позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных происходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов или симпатомиметиков. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ОФВ1 на 1 5% и более после ингаляции фармпрепаратов. Рекомендуется проведение фармакологической пробы перед назначением бронходилятационной терапии.

В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованием пикфлоуметров.

Проба с физической нагрузкой.

Проба с физической и нагрузка и рекомендуется в тех случаях, когда степень одышки не коррелирует с изменениями ОФВ 1. Также она используется для отбора пациентов для прохождения реабилитационных программ. Обычно используется простая шаговая проба.

Определение газового состава крови.

Определение газового состава крови рекомендуется у больных ХОБ среднего и тяжелого течения. Корреляция между ОФВ1 и газовым составом крови незначительная. Определение рекомендуется для оценки нарушения газообмена в легких, степени прогрессирования заболевания и уточнения выраженности дыхательной недостаточности.

Рентгенография легких

Рентгенография легких не является диагностическим значимым методом для диагностики ХОБ, однако, проведение ее необходимо при первичном обследовании больного. Возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, ретростернального вздутия легких, что характерно для эмфиземы. Наиболее важно исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБ рентгенография легких производится с целью исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса или других осложнений.

Исследования мокроты.

Цитологическое исследование мокроты рекомендуется для уточнения фазы процесса и формы воспаления.

Микробиологические (культуральные) исследования мокроты следует выполнять при неконтролируемом прогрессировании воспалительного процесса.

Бронхологическое наследование.

Целесообразно для оценки состояния слизистой бронхов и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких.

Иммунологические исследования.

Иммунологические исследования крови, бронхиального содержимого следует проводить при неконтролируемом прогрессировании процесса.

По специальным показаниям проводится углубленное исследование легочной функции с определением бронхиального сопротивления, диффузионной способности легких, исследование легочной циркуляции с определением давления в легочной артерии, обследование на наличие ночного апноэ, компъютерная томография.

Оценка тяжести заболевания.

Существует оценка тяжести ХОБ по значениям ОФВ 1 (по рекомендациям Европейского респираторного союза) (таб. 1).

Таб. 1. Тяжесть заболевания ХОБ в зависимости от величины ОФВ1.

Тяжесть заболевания

(% от должных величин)

легкая

>=70

средняя

50-69

тяжелая

<50

Подход к оценке тяжести больных ХОБ дополняется посредством определения стадии заболевания, основанной на общей картине тяжести болезни, нарушениях бронхиальной проходимости (по роком. Американского торакального общества).

Стадия 1. ОФВ1 > 50%. Заболевание имеет незначительное в оздействие на качество жизни. Пациенты нуждаются в редких наблюдениях врачом общей практики. Наличие тяжелой одышки у таких больных требует дополнительных обследований и консультации пульмонолога.

Стадия 2. ОФВ1 — 35-49% должной. Заболевание значительно снижает качество жизни. Требуются частые визиты в лечебное учреждение и наблюдение у врача-пульмонолога.

Стадия 3.ОФВ1 < 34%. Заболевание резко снижает качество жизни. Требуются частые посещения лечебных учреждений и наблюдение врача- пульмонолога

Формулировка диагноза”

При формулировке диагноза следует указывать фазу болезни (обострение или ремиссия), наличие осложнений и степень функциональной недостаточности легких и сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз.

Наибольшие трудности наблюдаются при дифференциальной диагностики ХОБ и бронхиальной астмы (БА). Рекомендуется разделение этих нозологических форм по признакам, приведенным в таблице 2

Таб.2. Дифференциально-диагностические критерии ХОБ и ЕА

Признаки

ХОБ

БА

Аллергия

нехарактерна

характерна

Кашель

постоянный, разной интенсивности

приступообразный

Одышка

постоянная без резких колебаний выраженности

приступы экспираторной одышки

Суточные изменения

менее 10% должн.

более 1 5% ОФВ1 должн.

Обратимость бронхиальной обструкции

нехарактерна

характерна

Эозинофилия крови и мокроты

нехарактерна

характерна

Понятие «астматический бронхит» не рекомендуется употреблять, так как оно препятствует четкому разграничению больных БА и ХОБ.

При длительном течении ХОБ или БА и формировании необратимой обструкции бронхов дифференциальная диагностика между этими заболеваниями крайне затруднительна.

Прогноз заболеваниям

Прогностически неблагоприятными факторам и являются

— пожилой возраст,

— тяжелая бронхиальная обструкция (по показателям ОФВ1),

— тяжесть гипоксемни*

— наличие гиперкапнии.

Смерть больных обычно наступает от таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность, декомпенсация легочного сердца, тяжелая пневмония, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма.

Лечение.

Цель лечения — снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастающей дыхательной недостаточности, снижение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.

Несмотря на то, что ХОБ является необратимым прогрессирующим заболеванием, тактика минимального терапевтического воздействия неоправданна. Терапия должна включать в себя все доступные методы и средства.

Обучение пациентов.

Активное участие пациентов в лечебном процессе — одно из главных условий эффективности лечения ХОБ. Это достигается путем информирования пациентов о природе болезни, лечебных мероприятиях и формулировке совместно с пациентом реалистической цели лечения, индивидуальной программы его, а также обучение пациента основным принципам самоконтроля.

Прекращение курения.

Прекращение курения — первый обязательный шаг. Необходимо объяснит; пациенту вредное воздействие курения, преимущества его прекращения поддержать его в стремлении бросить курить, вести здоровый образ жизни В дальнейшем, возможно использование никотин-замещающих препаратов

Устранение действия других ирритантов респираторной системы возможно осуществлять в настоящих условиях только путем профессиональной ориентации больных.

Однако, выполнение этих условий не гарантирует прекращения болезни

Лекарственная терапия.

Бронхорасширяющая терапия.

Бронходилятаторы занимают ведущее место в лечении ХОБ, являясь средствами, так называемой, базисной терапии. Существуют три группы названных препаратов:

· антихолинергические средства

· бета — 2-агонисты,

· метилксантины.

Возможны различные пути введения в организм названных лекарственных препаратов. Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения, который обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Существует большое разнообразие ингаляторов, наиболее распространены дозированные ингаляторы. Пациент должен быть обязательно обучен правильному пользованию ингалятором. В процессе наблюдения за больным необходимо проверять правильность применения ингалятора.

Антихолинергические препараты.

Антихолинергические препараты обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации, что является следствием их конкурентного антагонизма с ацетилхолином на рецепторах.

В настоящее время применяются ингаляционные четвертичные антихолинергические препараты. Наиболее известным из них является ипратропиум бромид. Используется преимущественно в дозированных аэрозолях.

Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ингаляционные холинолитики не вызывают системных побочных эффектов. Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБ и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями.

Действие ингаляционных антихолинергических препаратов развивается медленно, достигая максимума через ЗО-бО мин, и продолжается в течение 4-8 часов.

Ингаляционные холинолитики являются препаратами первого выбора при лечении ХОБ. Отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендовать четвертичные антихолинергические средства для базисной длительной бронхорасширяющей терапии. Данные препараты менее эффективны при БА, так как не могут быть использованы для купирования приступа удушья.

Применение антихолинергических аэрозолей наиболее эффективно при ХОБ с постоянной одышкой при наличии или отсутствии эмфиземы.

Наиболее распространенным препаратом является Атровент, содержащий, 20 мкг ипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе.Рекомендуемая дозировка 2-4 ингаляции 3-4 раза в день.

Бета — 2-агонисты.

Бета -2-агонисты оказывают менее выраженный бронходилятирующий эффект при ХОБ, чем при астме. Селективные бета- 2-агонисты рекомендуется назначать больным с интермиттирующей симптоматикой для уменьшения клинических проявлений. Данные препараты рекомендуется использовать не более 3-4 раз в день, или в качестве профилактики перед физической нагрузкой.

Предпочтительнее назначение бета- 2-агон истов в ингаляциях, однако, возможно их назначение перорально или парентерально. По показаниям рекомендовано применение спейсеров для лучшей доставки препарата и уменьшения побочных эффектов.

Действие бета- 2- агон истов начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов.

Необходима осторожность при назначении бета- 2-агон истов пожилым больным, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

Возможно назначение пролонгированных бета- 2-агон истов.

Наиболее распространенными препаратами являются следующие: Беротек- 100 (100 мкг фенотерола в одной ингаляционной дозе). Береток (200 мкг фенотерола в одной дозе), сальбутамол ( 100 мкг сальбутамола в одной дозе).

Наилучший бронходилятирующий эффект достигается при комбинации антихолинергических и адреномиметических средств, комбинированное применение которых оказывает взаимно потенциирующее действие при меньшей дозе адреномиметиков.

Устойчивой комбинацией данных препаратов является дозированный аэрозоль Беродуал, содержащий 20 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола в одной ингаляционной дозе.

Метилксантины.

Бронходилятирующий эффект теофиллинов ниже, чему холинергических и адреномиметических препаратов, однако, они увеличивают сердечный выброс, снижают сопротивление сосудов легких. Теофиллины назначаются перорально, внутривенно, в свечах, и могут применяться у больных, которым трудно использовать ингаляторы. Широкое распространение получило применение пролонгированных теофиллинов, которые назначаются 1 -2 раза в день. Необходима осторожность при назначении теофиллинов больным с нарушениями сердечного ритма. Международный консенсус рекомендует проводить терапию теофиллином под контролем уровня теофиллина в крови.

Хорошо известным теофиллином пролонгированного действия является теопэк. Раствор эуфиллина рекомендуется вводить по специальным показаниям.

Мукорегуляторные средства.

Мукорегуляторные средства целесообразно применять при нарушении выделения мокроты. Различают муколитики и мукорегуляторы. Муколитики содержат вещества, разрушающие муке протеины, мукорегуляторы уменьшают вязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов.

Эти препараты назначаются перорально или парентерально.

Наиболее эффективны Амброксол (Лазолван), Ацетилцистеин.

Недопустимым является практиковавшееся ранее использование в качестве муколитиков протеолитических ферментов.

Противоинфекционная терапия.

Антибиотики назначаются при наличии клинических признаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте. При бактериальной инфекции предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия. Обычно лечение назначается эмпирически на срок 7- 1 4 дней. При отсутствии эффекта проводится культуральное исследование мокроты, и подбирается соответствующий антибиотик.

Антибиотики не назначаются для профилактики обострений бронхита. Антибиотики не назначаются в ингаляциях.

Коррекция дыхательной недостаточности.

· Оксигенотерапия.

· Системные кортикостероиды.

· Тренировка дыхательной мускулатуры.

Оксигенотерапия.

Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБ с наличием дыхательной недостаточности. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) мало поточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии на дому, что значительно удлиняет жизнь и улучшает ее качество у больных ХОБ.

Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также неинвазивная вентиляция с отрицательным или положительным экстраторакальным давлением. Домашняя кислородотерапия

проводится под контролем специально обученного среднего медперсонала и врача.

Кортикостероиды.

Кортикостероиды назначаются перорально, внутривенно или в ингаляциях.

Системное назначение кортикостероидов показано при обострениях ХОБ с тяжелой формой дыхательной недостаточности, осложненной гиперкапнией. Длительное системное применение кортикостероидов возможно только при наличии четкого функционального улучшения-Пробная терапия должна продолжаться не менее 3 недель.

Возможно использование ингаляционных стероидов, преимущество которых состоит в значительном снижении или отсутствии побочных эффектов по сравнению с системным применением. Однако, их роль в лечении ХОБ остается окончательно не уточненной.

Тренировка дыхательной мускулатуры.

Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБ даже при наличии выраженной обструкции. Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению качества жизни пациента.

Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

Реабилитационная терапия.

Назначается во все фазы ХОБ. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечащий врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Другие фармакологические средства.

Назначение психотропных препаратов пожилым больным ХОБ для лечения депрессии, тревожности, бессонницы следует проводить с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.

При тяжелом ХОБ или при развитии легочного сердца возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии, в таких случаях лечение может включать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, возможно применение дигоксина. Назначение адренергических блокаторов противопоказано.

Показания для госпитализации больных ХОБ.

1. Обострение заболевания, выражающееся увеличением одышки, кашля, количества мокроты, при наличии одного или нескольких следующих условий:

· неэффектив несть амбулаторного лечения,

· высокий риск сопутствующих заболеваний легочных или внелегочных),

· длительное прогрессирование симптоматики,

· нарастание гипоксемии,

· в озн и к новение или нарастание гиперкапнии.

2. Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающееся амбулаторному лечению.

www.ronl.ru

Дипломная работа - Хронический обстуктивный бронхит

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;color:black">Убедительнаяпросьба не использовать документ полностью, без изменений. Уважайте трудавторов!!!

Обществопульмонологов России

НИИпульмонологии МЗМП РФ

ЦНИИ туберкулезаРАМН

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ

методическиерекомендации для врачей — терапевтов

Определение:Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) заболевание,характеризующееся хроническим диффузным нщллергмчсскнм воспалением бронхов,ведущее к прогрессирующему нарушению легочной веигиляции и газообмена пообструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, несвязанными с поражением других органов и систем.

Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легкихобъщиняются понятием хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)

Хронический обструхтивный бронхит характеризуетсяпрогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией вовет на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складываргся из необратимого и обратимого компонентов. Необратимыйкомпонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких ифиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращениемгладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.

 

Существуюттри известных безусловных фактора риска развития ХОБ:

— курение,

—тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина,

—повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональнымивредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.

          Имеются множество вероатных факторов: пассивноекурение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы,условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и генетическиефакторы, гиперреактивность дыхательных путей.

Диагностика ХОБ.

          Установление диагноза ХОБ основано навыявлении главных клинических признаков болезни с учетом предраспологающих факторовриска и 

исключениизаболеваний легких со сходными признаками.

Большинство больных — заядлые курильщики. В анамнезе частоналичие респираторных заболеваний, преимущественно зимой.

Основными симптомами заболевания, которые заставляютпациента обратится к врачу, являются нарастающая одышка, сопровождающаясякашлем иногда продукцией мокроты и свистящими хрипами.

Одышка — может варьировать в очень широкихпределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках дотяжелой дыхательной нщостаточности. Одышка обычно развивается постепенно. Длябольных ХОБ одышка являртся главной причиной ухудшения качества жизни.

Кашель — в подавляющем большинстве — продуктивный. Количество и качество выделяемой мокроты может изменяться взависимости от выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем большоеколичество мокроты не характерно для ХОБ.

Диагностическаязначимость объективного обследованияпри ХОБ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкциидыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классическими признакамиявляются свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе,указывающие на сужение дыхательных путей. Однако, эти признаки не отражаюттяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента.Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии груднойклетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз также непоказывают степень обструкции дыхательных путей.

Неуклонное прогрессироваинс болезни — важнейшийпризнак ХОБ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постояннонарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторноеопределение ОФВ 1. Уменьшение ОФВ1 более, чем на 50 мл. в год свидетельствурго прогрессировании заболевания.

Качество жизни — интегральный показатель, опрщеляющийадаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных длябольного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работеи в быту). Для определения качества жизни применяются специальные анкеты.

Функция внешнего дыханма

Определение функции внешнего дыхания использургся длядиагностики ХОБ, оценки тяжести, прогрессирования и прогноза заболевания.

Наличие обструкции дыхательных путей определяетсяуменьшением соотношения объема форсированного выдоха в 1 сек.(ОФВ1)к жизненнойемкости легких (ЖЕЛ) или к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).Тяжесть бронхиальной обструкции лучше оценивать по снижению ОФВ1 по отношению кнормальным величинам. Наиболее широко в клинической практике проводитсяопределение ОФВ1 и ЖЕЛ, что дает достаточную информацию. Для более полнойинформации возможно исследование проходимости с помощью определениямаксимальной скорости выдоха на уровне 75-25% ЖЕЛ (МСВ 75-25).

Установление обратимого компонента бронхиальной обструкциии более детальная ее характеристика осуществляется при проведении ингаляционныхпроб с бронходилятаторами (холинолитики и бета-2 -агонисты). Проба с беродуаломпозволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергическийкомпоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больныхпроисходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов илисим патом иметиков. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастанииОФВ1 на 1 5% и более после ингаляции фармпрепаратов. Рекомендуется проведениефармакологической пробы перед назначением бронходилятационной терапии.

В домашних условиях для мониторирования функции легкихрекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованиемпикфлоуметров. 

 Проба с физической нагрузкой.

Пробас физическа и нагрузка и рекомендуется в тех случаях, когда степень

одышки не коррелирует с изменениями ОФВ 1. Также онаиспользуется для  отбора пациентов дляпрохождения реабилитационных программ. Обычно используется простая шаговаяпроба.

Определение газового состава крови.

Определение газового состава крови рекомендуется у больныхХОБ среднего и тяжелого течения. Корреляция между ОФВ1 и газовым составом кровинезначительная. Определение рекомендуется для оценки нарушения газообмена влегких, степени прогрессирования заболевания и уточнения выраженностидыхательной недостаточности.

Рентгенография легких

Рентгенографиялегких не является диагностически значимым методом для диагностики ХОБ, однако,проведение ее необходимо при первичном обследовании больного. Возможнообнаружение низкого стояния купола диафрагмы, ограничение ее подвижности,ретростернального вздутия легких, что характерно для эмфиземы. Наиболее важно исключениедругих заболеваний легких, в частности, неопластических процессов итуберкулеза. При обострении ХОБ рентгенография легких производится с цельюисключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса или бругих осложнений.

Исследования мокроты.

Цитологическос исследованиемокроты рекомендуется для уточнения фазы процесса и формы воспаления.

Микробиологические(культуральные)исследования мокроты следует выполнять при неконтролируемом прогрессированиивоспалительного процесса.

Бронхологическое несладование.

Целесообразно для оценки состояния слизистой бронхов и длядифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких.

Иммунологические исследования.

Иммунологические исследования крови, бронхиальногосодержимого следует проводить при неконтролируемом прогрессировании процесса.

По специальным показаниям проводится углубленноеисследование легочной функции с определением бронхиального сопротивления,диффузионной способности легких, исследование легочной циркуляции сопределением давления в легочной артерии, обследование на наличие ночногоапноэ, компъютерная томография.

Оценкатяжести заболевания.

Существует оценка тяжести ХОБ по значениям ОФВ 1 (порекомендациям Европейского респираторного союза) (таб. 1).

Таб. 1. Тяжесть заболевания ХОБ взависимости от величины ОФВ1.

              тяжестьзаболевания                                (% от должных величин)

 

легкая                                                         >=70

средняя                                                       50-69

тяжелая                                                         <50

 

Подход к оценке тяжести больных ХОБ дополняется посредствомопределения стадии заболевания,основанной на общей картине тяжести болезни, нарушениях бронхиальнойпроходимости (по роком. Американского торакального общества).

Стадия 1.  ОФВ1 >50%. Заболевание имеет незначительное в оздействие на качество жизни.Пациенты нуждаются в редких наблюдениях врачом общей практики. Наличие тяжелойодышки у таких больных требует дополнительных обследований и консультациипульмонолога.

Стадия 2. ОФВ1- 35-49% должной. Заболевание значительно снижает качество жизни.Требуются частые визиты в лечебное учреждение и наблюдение у врача-пульмонолога.

Стадия 3.ОФВ1 < 34%. Заболевание резко снижает качество жизни. Требуются частые посещения лечебныхучреждений и наблюдение врача- пульмонолога

Формулировка диагноза»

При формулировке диагноза следует указывать фазу болезни(обострение или ремиссия), наличие осложнений и степень функциональной недостаточностилегких и сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз.

Наибольшие трудности наблюдаются при дифференциальнойдиагностики ХОБ и бронхиальной астмы (БА). Рекомендуется разделение этихнозологических форм по признакам, приведенным в таблице 2

Таб.2.Дифференциально-диагностические критерии ХОБ и ЕА

Признаки                                       ХОБ                                       БА

Аллергия                               нехарактерна                       характерна

Кашель                               постоянный,                          приступооб­                                                                                                 разнойинтенсивности                         разный

 Одышка                           постоянная без                                приступы                                                                                         резкихколебаний                         экспиратор-                                                                               выраженности                        ной одышки

Суточные

изменения                менее 10% должи .                   более 1 5% ОФВ1 должн.

Обратимость                нехарактерна                         характернабронхиальной обструкции

Эозинофилия                      нехарактерна                             характерна

крови и мокроты

Понятие «астматический бронхит» не рекомендуетсяупотреблять, так как оно препятствует четкому разграничению больных БА и ХОБ.

При длительном течении ХОБ или БА и формированиинеобратимой обструкции бронхов дифференциальная диагностика между этимизаболеваниями крайне затруднительна.

Прогноззаболеваниям

Прогностическинеблагоприятными факторам и являются

— пожилойвозраст,

— тяжелаябронхиальная обструкция (по показателям ОФВ1),

— тяжестьгипоксемни*

— наличиегиперкапнии.

Смерть больных обычно наступает от таких осложнений, какострая дыхательная недостаточность, декомпенсация легочного сердца, тяжелаяпневмония, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма.

Лечение.

Цель лечения — снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего кнарастающей дыхательной недостаточности, снижение частоты обострений, удлинениеремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качестважизни.

Несмотря на то, что ХОБ является необратимымпрогрессирующим заболеванием, тактика минимального терапевтического воздействиянеоправданна. Терапия должна включать в себя все доступные методы и средства.

Обучениепациентов.

          Активное участие пациентов в лечебномпроцессе — одно из главных условий эффективности лечения ХОБ. Это достигаетсяпутем информирования пациентов о природе болезни, лечебных мероприятиях иформулировке совместно с пациентом реалистической цели лечения, индивидуальнойпрограммы его, а также обучение пациента основным принципам самоконтроля.

Прекращение курения.

Прекращение курения — первый обязательный шаг. Необходимообъяснит; пациенту вредное воздействие курения, преимущества его прекращенияподдержать его в стремлении бросить курить, вести здоровый образ жизни Вдальнейшем, возможно использование никотин-замещающих препаратов

Устранение действия других ирритантов респираторной системь возможно осуществлять в настоящих условиях только путем профессиональнойориентации больных.

Однако,выполнение этих условий не гарантирует прекращения болезни

Лекарственная терапия.

Бронхорасширяющаятерапия.

Бронходилятаторы занимают ведущее место в лечении ХОБ,являясь средствами, так называемой, базисной терапии. Существуют три группы названныхпрепаратов:

· антихолинергические средства 

· бета — 2-агонисты,

· метилксантины.

Возможны различные пути введения в организм названныхлекарственн ых препаратов. Наиболее предпочтителени безопасен ингаляционный путь введения,который обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Существует большоеразноообразие ингаляторов, наиболее распространены дозированные ингаляторы.Пациент должен быть обязательно обучен правильному пользованию ингалятором. Впроцессе наблюдения за больн ы м необходимо проверять правильность примененияингалятора.

Антихолинергические препараты.

Антихолинергические препараты обладают бронхолитическимэффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации, что являетсяследствием их конкурентного антагонизма с ацетилхолином на рецепторах.

В настоящее время применяются ингаляционные четвертичныеантихолинергические препараты. Наиболее известным из них является ипратропиумбромид. Используется преимущественно в дозированных аэрозолях.

Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочкубронхов, ингаляционные холинолитики не вызывают системных побочных эффектов.Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Этоособенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБи у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями.

Действие ингаляционных антихолинергических препаратовразвивается медленно, достигая максимума через ЗО-бО мин, и продолжается втечение 4-8 часов.

Ингаляционные холинолитики являются препаратами первоговыбора при лечении ХОБ. Отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендоватьчетвертичные антихолинергические средства для базисной длительнойбронхорасширяющей терапии. Данные препараты менее эффективны при БА, так как немогут быть использованы для купирования приступа удушья.

Применение антихолинергических аэрозолей наиболееэффективно при ХОБ с постоянной одышкой при наличии или отсутствии эмфиземы.

Наиболее распространенным препаратом являетсяАтровент.содержащий, 20 мкгипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе.Рекомендуемая дозировка 2-4ингаляции 3-4 раза в день.

Бета — 2-агонисты.

Бета -2-агонисты оказывают менее выраженныйбронходилятирующий эффект при ХОБ, чем при астме. Селективные бета- 2-агонистырекомендуется назначать больным с интермиттирующей симптоматикой для уменьшенияклинических проявлений. Данные препараты рекомендуется использовать не более3-4 раз в день, или в качестве профилактики перед физической нагрузкой.

Предпочтительнее назначение бета- 2-агон истов в ингаляциях,однако, возможно их назначение перорально или парентерально. По показаниямрекомендовано применение спейсеров для лучшей доставки препарата и уменьшенияпобочных эффектов.

Действие бета- 2- агон истов начинается в течениенескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5часов.

Необходима осторожность при назначении бета- 2-агон истовпожилым больным, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

Возможно назначениепролонгированных бета- 2-агон истов.

Наиболее распространенными препаратами являются следующие:Беротек- 100 (100 мкг фенотерола в одной ингаляционной дозе). Береток (200 мкгфенотерола в одной дозе), сальбутамол ( 100 мкг сальбутамола в одной дозе).

Наилучшийбронходилятирующий эффект достигается при комбинацииантихолинергических и адреномиметических средств, комбинированноеприменение которых оказывает взаимнопотенциирующее действие при меньшей дозе адреномиметиков.

Устойчивой комбинацией данных препаратов являетсядозированный аэрозоль Беродуал, содержащий 20 мкг ипратропиума бромида и 50 мкгфенотерола в одной ингаляционной дозе.

Метилксантины.

Бронходилятирующий эффект теофиллинов ниже, чемухолинергических и адреномиметических препаратов, однако, они увеличиваютсердечный выброс, снижают сопротивление сосудов легких. Теофиллины назначаютсяперорально, внутривенно, в свечах, и могут применяться у больных, которымтрудно использовать ингаляторы. Широкое распространение получило применениепролонгированных теофиллинов, которые назначаются 1 -2 раза в день. Необходимаосторожность при назначении теофиллинов больным с нарушениями сердечного ритма.Международный консенсус рекомендует пооволить терапию теофиллином пол контролемуровня теофиллина в крови.

Хорошо известным теофиллином пролонгированного действияявляется теопэк. Раствор эуфиллина рекомендуется вводить по специальнымпоказаниям.

Мукорегуляторные средства.

Мукорегуляторные средства целесообразно применять принарушении выделения мокроты. Различают муколитики и мукорегуляторы. Муколитикисодержат вещества, разрушающие муке протеин ы, мукорегуляторы уменьшаютвязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов.

          Эти препараты назначаются пероральноили парентерально.

           Наиболее эффективны Амброксол (Лазолван),Ацетилцистеин.

Недопустимым является практиковавшееся ранее использованиев качестве муколитиков протеолитических ферментов.

Противоинфекционная терапия.

Антибиотикиназначаютсяпри наличии клиническихпризнаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте. При бактериальнойинфекции предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия. Обычнолечение назначается эмпирически на срок 7- 1 4 дней. При отсутствии эффектапроводится культуральное исследование мокроты, и подбирается соответствующийантибиотик.

 

Антибиотики неназначаются для профилактики обострений бронхита. Антибиотики неназначаются в ингаляциях.

Коррекция дыхательной недостаточности.

·Оксигенотерапия.

· Систем н ы екортикостеро иды.

· Тренировкадыхатель ной мускулатур ы.

Оксигенотерапия.

Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБ с наличиемдыхательной недостаточности. Предпочтение отдается длительной (18 часов в суткии во время сна) мало поточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии на дому, чтозначительно удлиняет жизнь и улучшает ее качество у больных ХОБ.

Для домашней оксигенотерапии используются концентраторыкислорода, а также неинвазивная вентиляция с отрицательным или положительнымэкстраторакальным давлением. Домашняя кислородотерапия

проводитсяпод контролем специально обученного среднего медперсонала и врача.

Кортикостероиды.

Кортикостероиды назначаются перорально, внутривенно или вингаляциях.

Системное назначение кортикостероидов показано приобострениях ХОБ с тяжелой формой дыхательной недостаточности, осложненнойгиперкапнией. Длительное системное применение кортикостероидов возможно толькопри наличии четкого функционального улучшения-Пробная терапия должнапродолжаться не менее 3 недель.

Возможно использование ингаляционных стероидов,преимущество которых состоит в значительном снижении или отсутствии побочныхэффектов по сравнению с системным применением. Однако, их роль в лечении ХОБостается окончательно не уточненной.

Тренировка дыхательной мускулатуры.

Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБдаже при наличии выраженной обструкции. Индивидуально подобранная программаведет к улучшению качества жизни пациента.

Возможноприменение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

Реабил итацион ная те ра п ия.

Назначается во все фазы ХОБ. В зависимости от тяжести, фазыболезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечащийврач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного,которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры,санаторно-курортное лечение.

Другиефармакологические средства.

          Назначение психотропных препаратовпожилым больным ХОБ для лечения депрессии, тревожности, бессоницы следуетпроводить с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательныйцентр.

Притяжелом ХОБ или при развитии легочного сердца возникает необходимость всердечно-сосудистой терапии, в таких случаях лечение может включать ингибиторыангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, диуретики,возможно применение дигоксина. Назначение адренергических блокаторовпротивопоказано.

Показания для госпитализации больныхХОБ.

1.Обострение заболевания, выражающееся увеличением одышки,кашля, количества мокроты, при наличии одного или нескольких следующих условий:

· неэффективнесть амбул аторного лечения,

·высокий риск сопутствующих заболеваний легочных или внелегочных),

· длительноепрогрессирование симптоматики,

· нарастаниегипоксемии,

· в озн и кновение или н арастание гиперкап ни и.

2. Возникновение или декомпенсация легочного сердца, неподдающееся амбулаторному лечению.

В заключение, авторы выражают уверенность в том, чтолечение может существенно улучшить качество жизни больных ХОБ и надеятся, чтонастоящие рекомендации будут способствовать повышению качества оказания помощибольным.

 Алгоритм формирования базиснойбонходилатирующей терапии.

 

<img src="/cache/referats/808/image001.gif" v:shapes="_x0000_s1026">ИПРАТРОПИУМ

<img src="/cache/referats/808/image002.gif" v:shapes="_x0000_s1037"><img src="/cache/referats/808/image003.gif" v:shapes="_x0000_s1036">                                                                                 

                                           малое действие            оптимальное действие

<img src="/cache/referats/808/image004.gif" v:shapes="_x0000_s1028">продолжение лечения

<img src="/cache/referats/808/image005.gif" v:shapes="_x0000_s1027"><img src="/cache/referats/808/image006.gif" v:shapes="_x0000_s1032">добавление бета-2-агонистов

<img src="/cache/referats/808/image007.gif" v:shapes="_x0000_s1033"> <img src="/cache/referats/808/image008.gif" " v:shapes="_x0000_s1035">

нет эффекта                                                                    оптимальное действие

<img src="/cache/referats/808/image009.gif" v:shapes="_x0000_s1034"><img src="/cache/referats/808/image010.gif" v:shapes="_x0000_s1030"><img src="/cache/referats/808/image011.gif" v:shapes="_x0000_s1029">отмена бета-2-агонистов           малое действие            продолжениелечения

<img src="/cache/referats/808/image012.gif" v:shapes="_x0000_s1031">добавление пролонгированного

теофилина

www.ronl.ru

Хронический обструктивный бронхит легких - Дипломная работа

Содержание

 

Введение

Глава 1. Литературный обзор

1.1 Хронический обструктивный бронхит легких, как медико-социальная проблема

1.2 Профилактика и факторы риска ХОБЛ

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Исследовательская часть

3.1 Характеристика пульмонологического отделения

3.2 Клинико-экономический анализ в деятельности медицинской сестры в пульмонологического отделения

Введение

 

Хронический обструктивный бронхит легких (ХОБЛ) - одна из важнейших причин нарушения здоровья и смертности по всему миру. Годами многие люди болеют ХОБЛ, преждевременно умирая от нее или от ее осложнений. ХОБЛ является четвертой причиной в структуре смертности в мире. И, как предсказывается, в ближайшие десятилетия будет наблюдаться увеличение ее распространенности и смертности от нее.

ХОБЛ остается одной из важнейших проблем здравоохранения. Она стоит на четвертом месте по уровню болезненности и смертности в США, и предполагается, что она выйдет на пятое место в 2020 г. по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе, как вытекает из данных опубликованных Всемирным банком и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Более того, хотя в последние годы ХОБЛ привлекает всё больше внимание со стороны медицинского сообщества, это заболевание остается относительно неизвестным или малозначимым для широких слоев населения, а также официальных представителей органов здравоохранения и правительственных структур.

Для того чтобы привлечь большее внимание к проблеме ХОБЛ, ее лечению и профилактике, в 1998 г. инициативная группа ученых убедила Национальный институт сердца, легких и крови (США) и ВОЗ сформировать "Глобальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких" (GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Среди наиболее важных целей GOLD следует выделить повышение уровня знаний о ХОБЛ и помощь миллионам людей, которые страдают от этого заболевания и прежде - временно умирают от ХОБЛ или от ее осложнений.

Курение табака остается основной причиной ХОБЛ, а равно и многих других заболеваний. Повсеместное снижение курения приведет к значительному улучшению здоровья и снижению распространенности ХОБЛ и других болезней, связанных с курением. Неотложной задачей является разработка более эффективных программ, направленных на снижение потребления табака. Однако курение табака не является единственной причиной ХОБЛ и, возможно, не самой главной в некоторых частях света. Более того, не все курильщики демонстрируют клинически значимую ХОБЛ, что предполагает наличие других факторов, имеющих отношение к индивидуальной чувствительности. Поэтому изучение факторов риска ХОБЛ и путей снижения их воздействия, молекулярных и клеточных механизмов патогенеза ХОБЛ остается важной областью научных исследований, направленных на разработку более эффективных методов лечения, которое затормозят или остановят развитие болезни.

Цели:

Повышение уровня знаний о ХОБЛ

Задачи:

1)Снижение уровня болезненности и смертности от нее.

2)Улучшить профилактику и лечение ХОБЛ путем объединения усилий людей.

хронический обструктивный бронхит легкое

Глава 1. Литературный обзор

 

ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.

Хроническое ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, вызывается как поражением мелких бронхов (обструктивный бронхолит), так и деструкцией паренхимы (эмфиземы), причем степень преобладания того или другого различается у разных больных.

ХОБЛ имеет различное течение заболевания, и у разных людей оно неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента патогенных агентов.

Воздействие ХОБЛ на каждого пациента зависит от степени тяжести симптомов (особенно одышки и снижения переносимости физической нагрузки), системных эффектов и наличия любых сопутствующих заболеваний, а не только от выраженности ограничения скорости воздушного потока.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется хроническим ограничением скорости воздушного потока и разнообразными патологическими изменениями в легких, существенными внелегочными проявлениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, которые могут дополнительно отягощать течение ХОБЛ у отдельных пациентов. Таким образом, ХОБЛ следует считать заболеваниями легких, но для более точного определения ее степени тяжести и правильного выбора терапии следует также учитывать указанные серьезные сопутствующие заболевания.

ХОБЛ имеет различное течение заболевания, и у разных людей оно неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента патогенных агентов. Прекращение влияния этих агентов, даже если имеется значительное ограничение скорости воздушного потока, может привести к некоторому улучшению функции легких и, безусловно, замедлит или даже остановит прог

www.studsell.com

Курсовая работа - Хронический бронхит

Хронический бронхит представляет собой диффузное воспаление слизистых оболочек бронхиального дерева и более глубоких слоев бронхиальной стенки, характеризующееся длительным течением-с- периодическими обострениями. По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения «к больным хроническим бронхитом относят лиц, у которых имеется кашель с мокротой не менее трех месяцев в году в течение двух лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы».

Хронический бронхит — широко распространенное заболевание системы дыхания, причем в последние годы отмечается тенденция к увеличе­нию заболеваемости. По данным большинства авторов, хроническим бронхитом страдает от 3 до 8% и более взрослого населения. Чаще болеют лица в возрасте старше 50 лет, мужчины —

в 2-3 раза чаще, чем женщины. Следует подчеркнуть высокий процент инвалидизации, а также увеличение смертности от эмфиземы и легочно- сердечной недостаточности, развитие которых часто наблюдается у больных хроническим бронхитом.

Этиология и патогенез. Большая роль принадлежит постоянному раздражению слизистых оболочек дыхательных путей загрязненным воздухом. Имеют значение также неблагоприятные климатические условия — сырой климат с частыми туманами и резкой переменой погоды. Раздражение слизистых оболочек дыхательных путей пылью или дымом, особенно табачным, является пусковым механизмом повышенной продукции слизи в дыхательных путях, что приводит к кашлю и выделению мокроты, более легкому инфицированию бронхиального дерева. Хронический бронхит встречается в 3-4 раза чаще среди курильщиков (как мужчин, так и женщин), чем у некурящих.

Кроме курения, большое значение придается воздействию профессиональных вредностей. Заболевание часто развивается у рабочих шерстя­ных и табачных фабрик, мукомольных и химиче­ских заводов, горнорабочих.

Загрязнение воздуха больших городов сернистым газом, парами кислот, выхлопными газами автотранспорта, частицами дыма также оказы­вает вредное воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей, что особенно наглядно проявилось во время больших туманов, периоди­чески возникающих в Лондоне, Токио и других крупных городах. Так, в Лондоне в 1952 г. во время «смога» отмечено резкое увеличение случаев обострения хронического бронхита.

Развитию хронического бронхита способствуют длительно существующие очаги инфекции в дыхательных путях (хронический тонзиллит, синуситы, бронхоэктазии), застойные явления в малом круге кровообращения (например, застой в легких при сердечной недостаточности).

Хронический бронхит может быть следствием часто повторяющихся или плохо леченных острых бронхитов.

Присоединение инфекции ухудшает течение хронического бронхита, приводит к распространению воспалительного процесса на более глубо­кие слои бронхиальной стенки, повреждению ее мышечных и эластических волокон. Увеличива­ется количество секрета, который принимает гнойный характер.

В этиологии хронического бронхита, особенно в развитии его обострений, установлено участие бактериальной инфекции. Чаще всего при посеве мокроты или содержимого бронхов высеваются стафилококки, стрептококки, палочка инфлюэнцы и пневмококки, реже — синегнойная палочка, палочки Фридлендера и другая микрофлора. В последние годы благодаря применению флюорес- центной микроскопии, вирусологических и серологических методов появились данные о значении вирусной (вируса гриппа, парагриппа, РС-вирусы, риновирусы) и микоплазмозной инфекции, а также сочетания вирусно-бактериальной, бактериально-микоплазмозной или вирусно-микоплазмозной флоры. У большинства населения в тече­ние года, в основном зимой, возникает однократная или повторная инфекция верхних дыхательных путей. У больных хроническим бронхитом эта инфекция почти всегда распространяется на нижние отделы дыхательных путей, вызывая обострение заболевания. Известно также, что частота обострений хронического бронхита резко возрастает в' периоды эпидемий гриппа. Существует, однако, мнение о том, что основная роль в развитии обострений хронического бронхита в доказанных случаях вирусной или микоплазмозной инфекции принадлежит активизации вторичной бактериальной флоры.

В настоящее время определенное значение придается факторам наследственной предрасположенности к развитию хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе. Установлено, что около 10% случаев хронических неспецифических заболеваний легких обусловлено наличием наследственного дефицита в,-антитрип- сина. Известно также, что тяжелое, часто фатальное течение хронического диффузного воспалительного процесса в бронхолегочной системе может быть обусловлено муковисцидозом.

Патологическая анатомия. Морфологическая картина при хроническом бронхите зависит от выраженности, распространенности поражения и наличия различных осложнений. Наиболее характерными являются изменения со стороны слизистой оболочки бронхов в виде ее гиперемии и явлений гипертрофии. Наблюдается увеличение количества бронхиального секрета как за счет гиперфункции бронхиальных желез, так и за счет увеличения числа секретирующих слизь бокаловидных клеток. Бронхиолы легко блокируются секретом. При наличии обострения воспалительного процесса отмечается гиперемия слизи­стых оболочек с наличием гнойного или слизи­стого гнойного содержимого в просветах бронхов.

На поздних стадиях заболевания может развиваться атрофия слизистой оболочки. Очам, часто изменения наблюдаются и в более глубоких слоях бронхиальной стенки. Участки утолщения бронхиальной стенки могут чередоваться с участками ее истончения за счет неравномерного развития соединительной ткани, что сопровождается деформаций и искривлением бронхов. В участках истончения бронхиальной стенки возникают бронхоэктазы.

Для случаев, протекающих с преимущественным поражением мелких бронхов (обструктивный бронхит), характерно развитие эмфиземы легких с расширением альвеол, атрофией их стенок, разрушением межальвеолярных перегородок.

Вследствие повышения давления в малом круге легочные артерии представляются расширенными, утолщенными, нередко с явлениями атероматоза. При микроскопическом исследовании отмечаются истончение и атрофия капиллярной сети, что обусловлено деструкцией и расширением альвеолярных стенок.

Клиническая картина. Основными симптомами хронического бронхита являются кашель (сухой или влажный), отделение мокроты различного количества и характера, нарушение легочной вентиляции и бронхиальной проходимости. У большинства больных, как правило, курильщиков, в течение нескольких лет отмечается небольшой кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты, в основном в утренние часы — «кашель курильщика», которому больные не придают какого-либо значения. Постепенно кашель становится более выраженным, причиняет неудобства, усиливается в холодную и сырую погоду, после переохлаждения, инфекций верхних дыхательных путей и сопровождается периодическим отделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты.

Нередко в анамнезе имеются указания на перенесенный в прошлом грипп или острый бронхит, после которых периодически повторяется кашель, детские инфекции: корь, коклюш, частые острые респираторные заболевания).

В начальный период болезни чаще поражаются крупные бронхи. Нарушение бронхиальной проходимости при этом выражено незначительно, развитие одышки происходит медленно, характерными являются обострения, сопровождающиеся кашлем с выделением большого количества гнойной или слизисто-гнойной мокроты. По мере вовлечения в процесс мелких бронхов наступает выраженное нарушение проходимости ( обструктивный бронхит) с развитием одышки. Вначале одышка беспокоит при физической нагрузке, затем становится постоянной. Выраженность ее увеличивается в периоды обострения. У больных с преимущественным поражением мелких бронхов, помимо одышки, наблюдается цианоз и приступообразный малопродуктивный кашель, усиливающийся при переходе из теплого помещения на холод. Закономерным в течении обструктивного бронхита является развитие эмфиземы и хронического легочного сердца.

На любом этапе заболевания может наблюдаться присоединение бронхоспастического синдрома, характеризующегося развитием экспираторного диспноэ. Случаи, когда бронхоспазм является ведущим в клинической картине заболевания и одновременно имеются признаки аллергии (вазомоторный ринит, медикаментозная или пищевая аллергия, эозинофилия крови, наличие эозинофилов в мокроте и др.), принято относить к астматическому бронхиту.

В периоды обострений заболевания наблюдаются повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, общая слабость, потливость, повышенная утомляемость, раздражительность, боли в различных группах мышц, связанные с перенапряжением их при кашле.

Перкуторные данные в начале заболевания часто не изменены. При развитии эмфиземы определяются коробочный перкуторный звук, уменьшение подвижности нижних краев легких. Участки с коробочным перкуторным звуком нередко чередуются с участками притупления. При аускультации в  период ремиссии заболевания дыхание может быть везикулярным либо при наличии эмфиземы выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. На отдельных участках дыхание может быть жестким, с небольшим количеством хрипов. В периоде обострения выслушиваются сухие или влажные хрипы, количество их может варьировать в широких пределах. При наличии бронхоспазма на фоне удлиненного выдоха выслушиваются сухие свистящие хрипы, количество которых увеличивается при форсированном дыхании.

При исследовании крови даже в период обострения заболевания изменения могут отсутствовать. Однако нередко выявляются умеренные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. У больных астматическим бронхитом может выявляться эозинофилия. При нали­чии эмфиземы и дыхательной недостаточности может наблюдаться эритроцитоз с небольшим повышением уровня гемоглобина.

Изменения со стороны биохимических анализов крови могут отсутствовать, либо наблюдаются некоторое повышение содержания фибриногена, сноповых кислот, положительная реакция на С- реактивный белок.

При затяжном течении обострений хронического бронхита в ряде случаев в крови определяются высокие титры противолегочных антител, что свидетельствует о роли аутоиммунных процессов в развитии заболевания.

Исследование мокроты выявляет большую вариабельность в ее характере. На ранних стадиях заболевания мокрота чаще слизистая, при обострениях становимся слизисто-гнойной или гнойной. По мере прогрессирования заболевания мокрота почти постоянно принимает гнойный характер. У больных астматическим бронхитом в мокроте могут обнаруживаться эозинофилы, спирали Курщмана, кристаллы Шарко — Лейдена.

Рентгенологические изменения часто отсутствуют или мало выражены. Тяжистый легочный рисунок, зависящий преимущественно от перибронхиального развития соединительной ткани и расширения легочных артерий, может создавать ложное впечатление о пневмосклерозе, малохарактерном для хронического бронхита. При развитии эмфиземы определяется повыше­ние прозрачности легочных полей, низкое стояние и уплощение диафрагмы, уменьшение ее подвижности. При бронхографическом исследовании могут быть обнаружены сужение или перекрут бронхов, уменьшение числа боковых бронхиальных ветвей, цилиндрические или мешотчатые бронхоэктазы.

Большое значение, особенно в диагностике ранних стадий заболевания, принадлежит бронхоскопическому исследованию, позволяющему уточнить распространенность, активность и глубину воспалительного процесса (катаральный эндобронхит, деформирующий бронхит). Ценность бронхоскопии увеличивается при дополнении ее цитологическим исследованием смывов из бронхиального дерева, биопсией слизистой оболочки,.посевом содержимого бронхов на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Большое значение придается также исследованию функции внешнего дыхания (спирография, пневмотахометрия). Определение жизненной ем­кости легких и остаточного объема позволяет определить наличие и выраженность эмфиземы легких и пневмосклероза. Для эмфиземы легких характерно увеличение остаточного объема без существенного изменения ЖЕЛ, а для пневмо- склероза — уменьшение жизненной емкости легких без выраженного изменения ОО. Надежным.методом определения бронхиальной проходимости являются исследование форсированной жизненной емкости легких и пневмотахометрия, позволяющая определить мощность вдоха и выдоха. Практическое значение в диагностике бронхоспазма принадлежит проведению фармакологических проб с определением форсированной жизненной емкости легких и пневмотахометрии до и после введения бронхолитиков (эфедрин, эуфиллин, атропин и др.). Для бронхоспазма в отличие от органического поражения бронхов после введения бронхолитиков характерно улучшение названных показателей.

Течение и прогноз. У части больных заболевание может длительно протекать без развития выраженных функциональных и органических нарушений. Многие годы больные остаются трудоспособными. Такое течение хронического бронхита чаще наблюдается у больных с поражением крупных бронхов. При поражении мелких бронхов и развитии обструкции заболевание быстро приводит к эмфиземе легких и развитию легочного сердца с явлениями легочной, а затем и легочно-сердечной недостаточности.

Деструктивные изменения стенок бронхов при длительном течении заболевания могут привести к образованию цилиндрических или мещотчатых бронхоэктазов, наличие которых утяжеляет течение заболевания, способствует прогрессированию дыхательной недостаточности, развитию ле­гочного сердца и его декомпенсации. Течение хронического бронхита может осложниться при­соединением пневмонии или абсцесса легкого.

Хронический астматический бронхит нередко приводит к развитию инфекционно-аллергической бронхиальной астмы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При наличии в анамнезе частых простудных заболева­ний, длительного курения, жалоб на постоянный кашель, выделение мокроты, одышку, волно­образного течения с повторными обострениями заболевания, характерных аускультативных данных диагностика хронического бронхита не явля­ется трудной. Затруднения нередко возникают при решении вопроса о том, является ли хронический бронхит у данного больного самостоятельной нозологической формой или одним из симптомов другого заболевания. К этим заболеваниям относятся хроническая пневмония, туберкулез легких, рак легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, пневмокониозы, микозы легких.

Для дифференциальной диагностики используют рентгенологические методы исследования (рентгенография, томография, селективная бронхография), проводят диагностическую бронхоскопню с цитологическим исследованием смывов из бронхиального дерева и биопсией кусочков слизистой оболочки для гистологического исследования.

Наиболее трудно отдифференцировать хронический бронхит, являющийся самостоятельной нозологической формой, от локальных воспалительных изменений в бронхиальном дереве, как правило, развивающихся в очаге хронической пневмонии. При длительном течении и частых обострениях хронической пневмонии в бронхи­альном дереве могут развиваться диффузные изменения, свойственные хроническому бронхиту. Однако в большинстве случаев данные анамнеза, рентгенологическая картина и результаты исследования внешнего дыхания позволяют провести дифференциальный диагноз. При хроническом бронхите чаще наблюдается диффузный характер поражения бронхиального дерева, нарастает бронхиальная обструкция, развивается обструктивная эмфизема. Воспалительные изменения в бронхах при хронической пневмонии, особенно на ранних стадиях заболевания, чаще локализуются в участках хронического воспаления. Для хронической пневмонии характерен первично локализованный процесс с развитием очагов пневмосклероза, карнификации, ведущих к уменьшению объема пораженной части легкого.

При проведении дифференциальной диагностики с туберкулезом легких решающее значение придается исследованию мокроты на БКи рентгенологическому исследованию легких. Дифференцировать бронхит от рака легкого помогает бронхографическое исследование. В случаях хронического бронхита на бронхограмме выявляются неровность контуров бронхов, неравномерность и плохое заполнение периферических отделов бронхиального дерева контрастным веще­ством. При центральном раке легкого на бро- нхограмме выявляется симптом «культи». Наибольшее значение в дифференциальной диагностике хронического бронхита и ранних стадий рака легкого с малоизмененной рентгенологиче­ской картиной принадлежит бронхоскопии с последующим цитологическим и гистологическим исследованиям полученных материалов.

Лечение. Лечение обострений заболевания целесообразно проводить в стационаре. Обострения сопровождаются временной утратой трудоспособности, а присоединение легочно-сердечной недостаточности может привести к стойкой ее утрате. Лечение хронического бронхита должно быть комплексным. Основным компонентом его в периоды обострений является антибактериальная терапия. Эффективность антибиотикотерапии повышается, если она проводится с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. У больных с короткой длительностью заболевания, не лечившихся ранее разнообразными антибиотиками, может быть использовано внутримышечное вве­дение бензилпенициллина в суточной дозе 1 200 000-3 000 000 ЕД. (по 300 000-500 000 ЕД 4-6 раз в сутки) или его сочетание со стрептоми­цином в суточной дозе 0,5-1,0 г (по 0,25-0,5 г 2 раза в сутки). Лечение обострений у больных с длительным течением хронического бронхита требует применения антибиотиков широкого спе­ктра действия- тетрациклинов (тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин, рондомицин), ампициллина, левомицетина и др. При отсутствии эффекта в течение 2-3 дней необходимо произвести смену антибактериального препарата или применить комбинированное лечение двумя и более препаратами.

Сульфаниламидные препараты для лечения обострений у больных хроническим бронхитом в настоящее время применяются реже. Однако они могут быть использованы у больных с легким течением катарального эндобронхита, не подвергавшихся ранее длительной антибиотикотерапии, а также в случаях непереносимости антибиотиков или присоединения грибковых осложнений. Предпочтение отдается сульфаниламидным препаратам длительного действия (сульфадиметоксин, сульфапиридазин), которые назначаются внутрь в первый день 1,0-2,0 г в один или два приема, в следующие дни по 0,5-1,0 г 1 раз в сутки. Сульфаниламидным препаратом « сверхдлительного » действия является сульфален, применяемый внутрь по следующей схеме: в первый день лечения — 0,8-1 ,0 г однократно (начальная доза), в последующие дни -по 0,2 г 1 раз в сутки (поддерживающая доза).

Для профилактики и лечения грибковых осложнений применяют нистатин рег оs или в виде аэрозоля  (натриевая соль нистатина) или леворин.

Важным компонентом комплексной терапии является восстановление дренажной функции бронхов. Применяют отхаркивающие средства, способствующие разжижению и более легкому отделению мокроты: настой термопсиса, корень алтея в виде настоев и экстрактов, которые необходимо применять по 1-2 столовые ложки 8-10 раз в сутки, таблетки мукалтина (по 0,5 г 3 раза в день). Весьма эффективным отхаркивающим средством является 3 % раствор иодида калия. При наличии вязкой мокроты применяют ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.) в виде ингаляций аэрозоля. Можно использовать интратрахеольное или внутримышечное введение ферментов. Трипсин или химотрипсин вводят внутримышечно по 10-20мг в растворе новокаина 1-2 раза в день. Для разжижения мокроты с успехом используются также муколитические средства: 10 % раствор ацетилцистеина по 2 мл внутримышечно или в виде ингаляций аэрозоля 3 раза в день; бромгексин (бисольвон) внутрь, парентерально или в виде ингаляций аэрозоля по 4-7 мг 2-3 раза в день.

Следует обучить больного пользоваться бронхиальным дренажом положения, при котором усиливаются кашель и отделение мокроты. Только при сухом, надсадном, изнуряющем кашле следует применять кодеин. В остальных случаях его назначения следует избегать, так как снижение кашлевого рефлекса способствует застою мокроты. Лучшему отхождению мокроты способствуют ингаляции щелочных растворов, обильное горячее питье, прием минеральных вод щелочного состава.

При наличии бронхоспазма применяют различные бронхолитические препараты и прежде всего адреномиметические средства: эфедрин, новодрин и др. Широкое применение получили комплексные таблетированные препараты, содержащие эфедрин- теофедрин и эфедрол, а также симпатомиметические средства с избирательным действием на бета-адренорецепторы — астмопент и алупент, выпускаемые в виде дозированных карманных ингаляторов. У части больных бронхолитический эффект наступает при применении комплексного препарата солутана, основными составными частями которого являются эфедрин, алкалоиды атропина, йодил натрия, новокаин. При отсутствии эффекта от приема бронхолитических средств внутрь или в виде ингаляций назначают курс внутривенных вливаний эуфиллина (по 10 мл 2,4% раствора).

Одним из компонентов комплексной терапии являются десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, глюконат кальция, аспирин и др.).

При упорном течении бронхоспазма, особенно в случаях астматического бронхита, не поддающихся воздействию описанной выше комплексной терапии, прибегают к кортикостероидам. Последние целесообразно применять в виде короткого курса — по 20-30 мг преднизолона в сутки (или адекватные дозы других препаратов) в тече­ние 7-10 дней.

Важное место в комплексном лечении тяжелых обострений хронического бронхита принадлежит лечебной бронхоскопии, при которой проводится промывание бронхов растворами Рингера, фурагина или соды с удалением гнойного содержимого, слепков бронхов, пробок и введение в бронхиальное дерево лекарственных средств (антибиотики, гормоны, ферменты).

Эффективность терапии значительно увеличивается при применении лекарственных средств (антибиотики, бронхо- и муколитики) в виде ингаляций аэрозоля.

Не утратило своего значения применение различных отвлекающих средств (горчичники, банки, теплые ножные ванны и т.д.). При стихании явлений обострения заболевания, обычно с 4-б-го.дня от начала заболевания, назначают физиотерапевтические процедуры (соллюкс, ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ, электрофорез новокаина, хлорида кальция на грудную клетку), занятия лечебной физкультурой.

Обострение хронического бронхита, особенно у больных с эмфиземой легких и симптомами декомпенсации хронического легочного сердца, может сопровождаться увеличением степени ги­поксии и гиперкапнии, что требует назначения курса оксигенотерапии. Следует помнить, что у больных с высокой гиперкапнией дыхательный центр становится нечувствительным к углекислоте и «переключается» на регуляцию кислородом. Назначение седативных препаратов, особенно морфинных, таким больным опасно из-за возможности остановки дыхания.

Профилактика. Для предупреждения повторных обострений заболевания необходимо, чтобы больной прекратил курение. При наличии профессиональных вредностей следует принять меры к их устранению, провести трудоустройство больного, предварительно отстранив его от работы, связанной с переохлаждением, воздействием пыли, загазованностью. В периоде ремиссии заболевания периодически назначают курсовое лечение общеукрепляющими и тонизирующими средствами, препаратами, повышаюшими неспецифический иммунитет (витамины группы В, А, К, настойка женьшеня, пантокрин, ФиБС, метилурачил, пирогенал, продигиозан, физиотерапевтические процедуры и др.).

Большое значение имеют своевременное выявление и санация хронических заболеваний ЛОР- органов (тонзиллит, синуситы, ринит, гайморит, полипы, аденоиды), которые могут служить очагами инфекции и сенсибилизации организма.

Важное место в профилактике обострений заболевания принадлежит санаторно-курортному лечению. Предпочтение отдается приморским курортам с теплым морским климатом, а также степным, горным и местным курортам. При выборе курорта следует помнить, что резкая смена климата может вызвать обострение заболевания.

Существенное значение имеют постоянное проведение постурального дренажа, занятия дыхательной гимнастикой, лечебной физкультурой, закаливание, при котором большое значение отводится водным процедурам (обтирания, прохладные души). Больные хроническим бронхитом должны находиться под диспансерным наблюдением.

Профилактика развития хронического бронхита заключается в предупреждении, своевременном и правильном лечении острых катаров верхних дыхательных путей и гриппа, а также острых инфекционных заболеваний у детей (корь, коклюш). Важное значение придается своевременной санации носоглотки. Большая роль при­надлежит рациональному физическому воспитанию, занятиям физкультурой и спортом.

www.ronl.ru

Курсовая работа - Хронический обструктивньй бронхит и его диагностика

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ

Определение: Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) заболевание, характеризующееся хроническим диффузным аллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.

Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких объединяются понятием хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)

Хронический обструктивный бронхит характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в ответ на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.

Существуют три известных безусловных фактора риска развития ХОБ:

— курение,

— тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина,

— повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.

Имеются множество вероятных факторов: пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и генетические факторы, гиперреактивность дыхательных путей.

Диагностика ХОБ.

Установление диагноза ХОБ основано на выявлении главных клинических признаков болезни с учетом предрасполагающих факторов риска и

исключении заболеваний легких со сходными признаками.

Большинство больных — заядлые курильщики. В анамнезе часто наличие респираторных заболеваний, преимущественно зимой.

Основными симптомами заболевания, которые заставляют пациента обратится к врачу, являются нарастающая одышка, сопровождающаяся кашлем иногда продукцией мокроты и свистящими хрипами.

Одышка — может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка обычно развивается постепенно. Для больных ХОБ одышка является главной причиной ухудшения качества жизни.

Кашель — в подавляющем большинстве — продуктивный. Количество и качество выделяемой мокроты может изменяться в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем большое количество мокроты не характерно для ХОБ.

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классическими признаками являются свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако, эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз также не показывают степень обструкции дыхательных путей.

Неуклонное прогрессироваинс болезни — важнейший признак ХОБ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ 1. Уменьшение ОФВ1 более, чем на 50 мл. в год свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

Качество жизни — интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту). Для определения качества жизни применяются специальные анкеты.

Функция внешнего дыхания

Определение функции внешнего дыхания используются для диагностики ХОБ, оценки тяжести, прогрессирования и прогноза заболевания.

Наличие обструкции дыхательных путей определяется уменьшением соотношения объема форсированного выдоха в 1 сек.(ОФВ1)к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Тяжесть бронхиальной обструкции лучше оценивать по снижению ОФВ1 по отношению к нормальным величинам. Наиболее широко в клинической практике проводится определение ОФВ1 и ЖЕЛ, что дает достаточную информацию. Для более полной информации возможно исследование проходимости с помощью определения максимальной скорости выдоха на уровне 75-25% ЖЕЛ (МСВ 75-25).

Установление обратимого компонента бронхиальной обструкции и более детальная ее характеристика осуществляется при проведении ингаляционных проб с бронходилятаторами (холинолитики и бета-2 -агонисты). Проба с беродуалом позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных происходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов или симпатомиметиков. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ОФВ1 на 1 5% и более после ингаляции фармпрепаратов. Рекомендуется проведение фармакологической пробы перед назначением бронходилятационной терапии.

В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованием пикфлоуметров.

Проба с физической нагрузкой.

Проба с физической и нагрузка и рекомендуется в тех случаях, когда степень одышки не коррелирует с изменениями ОФВ 1. Также она используется для отбора пациентов для прохождения реабилитационных программ. Обычно используется простая шаговая проба.

Определение газового состава крови.

Определение газового состава крови рекомендуется у больных ХОБ среднего и тяжелого течения. Корреляция между ОФВ1 и газовым составом крови незначительная. Определение рекомендуется для оценки нарушения газообмена в легких, степени прогрессирования заболевания и уточнения выраженности дыхательной недостаточности.

Рентгенография легких

Рентгенография легких не является диагностическим значимым методом для диагностики ХОБ, однако, проведение ее необходимо при первичном обследовании больного. Возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, ретростернального вздутия легких, что характерно для эмфиземы. Наиболее важно исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБ рентгенография легких производится с целью исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса или других осложнений.

Исследования мокроты.

Цитологическое исследование мокроты рекомендуется для уточнения фазы процесса и формы воспаления.

Микробиологические (культуральные) исследования мокроты следует выполнять при неконтролируемом прогрессировании воспалительного процесса.

Бронхологическое наследование.

Целесообразно для оценки состояния слизистой бронхов и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких.

Иммунологические исследования.

Иммунологические исследования крови, бронхиального содержимого следует проводить при неконтролируемом прогрессировании процесса.

По специальным показаниям проводится углубленное исследование легочной функции с определением бронхиального сопротивления, диффузионной способности легких, исследование легочной циркуляции с определением давления в легочной артерии, обследование на наличие ночного апноэ, компъютерная томография.

Оценка тяжести заболевания.

Существует оценка тяжести ХОБ по значениям ОФВ 1 (по рекомендациям Европейского респираторного союза) (таб. 1).

Таб. 1. Тяжесть заболевания ХОБ в зависимости от величины ОФВ1.

Тяжесть заболевания

(% от должных величин)

легкая

>=70

средняя

50-69

тяжелая

<50

Подход к оценке тяжести больных ХОБ дополняется посредством определения стадии заболевания, основанной на общей картине тяжести болезни, нарушениях бронхиальной проходимости (по роком. Американского торакального общества).

Стадия 1. ОФВ1 > 50%. Заболевание имеет незначительное в оздействие на качество жизни. Пациенты нуждаются в редких наблюдениях врачом общей практики. Наличие тяжелой одышки у таких больных требует дополнительных обследований и консультации пульмонолога.

Стадия 2. ОФВ1 — 35-49% должной. Заболевание значительно снижает качество жизни. Требуются частые визиты в лечебное учреждение и наблюдение у врача-пульмонолога.

Стадия 3.ОФВ1 < 34%. Заболевание резко снижает качество жизни. Требуются частые посещения лечебных учреждений и наблюдение врача- пульмонолога

Формулировка диагноза”

При формулировке диагноза следует указывать фазу болезни (обострение или ремиссия), наличие осложнений и степень функциональной недостаточности легких и сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз.

Наибольшие трудности наблюдаются при дифференциальной диагностики ХОБ и бронхиальной астмы (БА). Рекомендуется разделение этих нозологических форм по признакам, приведенным в таблице 2

Таб.2. Дифференциально-диагностические критерии ХОБ и ЕА

Признаки

ХОБ

БА

Аллергия

нехарактерна

характерна

Кашель

постоянный, разной интенсивности

приступообразный

Одышка

постоянная без резких колебаний выраженности

приступы экспираторной одышки

Суточные изменения

менее 10% должн.

более 1 5% ОФВ1 должн.

Обратимость бронхиальной обструкции

нехарактерна

характерна

Эозинофилия крови и мокроты

нехарактерна

характерна

Понятие «астматический бронхит» не рекомендуется употреблять, так как оно препятствует четкому разграничению больных БА и ХОБ.

При длительном течении ХОБ или БА и формировании необратимой обструкции бронхов дифференциальная диагностика между этими заболеваниями крайне затруднительна.

Прогноз заболеваниям

Прогностически неблагоприятными факторам и являются

— пожилой возраст,

— тяжелая бронхиальная обструкция (по показателям ОФВ1),

— тяжесть гипоксемни*

— наличие гиперкапнии.

Смерть больных обычно наступает от таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность, декомпенсация легочного сердца, тяжелая пневмония, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма.

Лечение.

Цель лечения — снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастающей дыхательной недостаточности, снижение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.

Несмотря на то, что ХОБ является необратимым прогрессирующим заболеванием, тактика минимального терапевтического воздействия неоправданна. Терапия должна включать в себя все доступные методы и средства.

Обучение пациентов.

Активное участие пациентов в лечебном процессе — одно из главных условий эффективности лечения ХОБ. Это достигается путем информирования пациентов о природе болезни, лечебных мероприятиях и формулировке совместно с пациентом реалистической цели лечения, индивидуальной программы его, а также обучение пациента основным принципам самоконтроля.

Прекращение курения.

Прекращение курения — первый обязательный шаг. Необходимо объяснит; пациенту вредное воздействие курения, преимущества его прекращения поддержать его в стремлении бросить курить, вести здоровый образ жизни В дальнейшем, возможно использование никотин-замещающих препаратов

Устранение действия других ирритантов респираторной системы возможно осуществлять в настоящих условиях только путем профессиональной ориентации больных.

Однако, выполнение этих условий не гарантирует прекращения болезни

Лекарственная терапия.

Бронхорасширяющая терапия.

Бронходилятаторы занимают ведущее место в лечении ХОБ, являясь средствами, так называемой, базисной терапии. Существуют три группы названных препаратов:

· антихолинергические средства

· бета — 2-агонисты,

· метилксантины.

Возможны различные пути введения в организм названных лекарственных препаратов. Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения, который обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Существует большое разнообразие ингаляторов, наиболее распространены дозированные ингаляторы. Пациент должен быть обязательно обучен правильному пользованию ингалятором. В процессе наблюдения за больным необходимо проверять правильность применения ингалятора.

Антихолинергические препараты.

Антихолинергические препараты обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации, что является следствием их конкурентного антагонизма с ацетилхолином на рецепторах.

В настоящее время применяются ингаляционные четвертичные антихолинергические препараты. Наиболее известным из них является ипратропиум бромид. Используется преимущественно в дозированных аэрозолях.

Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ингаляционные холинолитики не вызывают системных побочных эффектов. Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБ и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями.

Действие ингаляционных антихолинергических препаратов развивается медленно, достигая максимума через ЗО-бО мин, и продолжается в течение 4-8 часов.

Ингаляционные холинолитики являются препаратами первого выбора при лечении ХОБ. Отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендовать четвертичные антихолинергические средства для базисной длительной бронхорасширяющей терапии. Данные препараты менее эффективны при БА, так как не могут быть использованы для купирования приступа удушья.

Применение антихолинергических аэрозолей наиболее эффективно при ХОБ с постоянной одышкой при наличии или отсутствии эмфиземы.

Наиболее распространенным препаратом является Атровент, содержащий, 20 мкг ипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе.Рекомендуемая дозировка 2-4 ингаляции 3-4 раза в день.

Бета — 2-агонисты.

Бета -2-агонисты оказывают менее выраженный бронходилятирующий эффект при ХОБ, чем при астме. Селективные бета- 2-агонисты рекомендуется назначать больным с интермиттирующей симптоматикой для уменьшения клинических проявлений. Данные препараты рекомендуется использовать не более 3-4 раз в день, или в качестве профилактики перед физической нагрузкой.

Предпочтительнее назначение бета- 2-агон истов в ингаляциях, однако, возможно их назначение перорально или парентерально. По показаниям рекомендовано применение спейсеров для лучшей доставки препарата и уменьшения побочных эффектов.

Действие бета- 2- агон истов начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов.

Необходима осторожность при назначении бета- 2-агон истов пожилым больным, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

Возможно назначение пролонгированных бета- 2-агон истов.

Наиболее распространенными препаратами являются следующие: Беротек- 100 (100 мкг фенотерола в одной ингаляционной дозе). Береток (200 мкг фенотерола в одной дозе), сальбутамол ( 100 мкг сальбутамола в одной дозе).

Наилучший бронходилятирующий эффект достигается при комбинации антихолинергических и адреномиметических средств, комбинированное применение которых оказывает взаимно потенциирующее действие при меньшей дозе адреномиметиков.

Устойчивой комбинацией данных препаратов является дозированный аэрозоль Беродуал, содержащий 20 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола в одной ингаляционной дозе.

Метилксантины.

Бронходилятирующий эффект теофиллинов ниже, чему холинергических и адреномиметических препаратов, однако, они увеличивают сердечный выброс, снижают сопротивление сосудов легких. Теофиллины назначаются перорально, внутривенно, в свечах, и могут применяться у больных, которым трудно использовать ингаляторы. Широкое распространение получило применение пролонгированных теофиллинов, которые назначаются 1 -2 раза в день. Необходима осторожность при назначении теофиллинов больным с нарушениями сердечного ритма. Международный консенсус рекомендует проводить терапию теофиллином под контролем уровня теофиллина в крови.

Хорошо известным теофиллином пролонгированного действия является теопэк. Раствор эуфиллина рекомендуется вводить по специальным показаниям.

Мукорегуляторные средства.

Мукорегуляторные средства целесообразно применять при нарушении выделения мокроты. Различают муколитики и мукорегуляторы. Муколитики содержат вещества, разрушающие муке протеины, мукорегуляторы уменьшают вязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов.

Эти препараты назначаются перорально или парентерально.

Наиболее эффективны Амброксол (Лазолван), Ацетилцистеин.

Недопустимым является практиковавшееся ранее использование в качестве муколитиков протеолитических ферментов.

Противоинфекционная терапия.

Антибиотики назначаются при наличии клинических признаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте. При бактериальной инфекции предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия. Обычно лечение назначается эмпирически на срок 7- 1 4 дней. При отсутствии эффекта проводится культуральное исследование мокроты, и подбирается соответствующий антибиотик.

Антибиотики не назначаются для профилактики обострений бронхита. Антибиотики не назначаются в ингаляциях.

Коррекция дыхательной недостаточности.

· Оксигенотерапия.

· Системные кортикостероиды.

· Тренировка дыхательной мускулатуры.

Оксигенотерапия.

Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБ с наличием дыхательной недостаточности. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) мало поточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии на дому, что значительно удлиняет жизнь и улучшает ее качество у больных ХОБ.

Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также неинвазивная вентиляция с отрицательным или положительным экстраторакальным давлением. Домашняя кислородотерапия

проводится под контролем специально обученного среднего медперсонала и врача.

Кортикостероиды.

Кортикостероиды назначаются перорально, внутривенно или в ингаляциях.

Системное назначение кортикостероидов показано при обострениях ХОБ с тяжелой формой дыхательной недостаточности, осложненной гиперкапнией. Длительное системное применение кортикостероидов возможно только при наличии четкого функционального улучшения-Пробная терапия должна продолжаться не менее 3 недель.

Возможно использование ингаляционных стероидов, преимущество которых состоит в значительном снижении или отсутствии побочных эффектов по сравнению с системным применением. Однако, их роль в лечении ХОБ остается окончательно не уточненной.

Тренировка дыхательной мускулатуры.

Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБ даже при наличии выраженной обструкции. Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению качества жизни пациента.

Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

Реабилитационная терапия.

Назначается во все фазы ХОБ. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечащий врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Другие фармакологические средства.

Назначение психотропных препаратов пожилым больным ХОБ для лечения депрессии, тревожности, бессонницы следует проводить с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.

При тяжелом ХОБ или при развитии легочного сердца возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии, в таких случаях лечение может включать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, возможно применение дигоксина. Назначение адренергических блокаторов противопоказано.

Показания для госпитализации больных ХОБ.

1. Обострение заболевания, выражающееся увеличением одышки, кашля, количества мокроты, при наличии одного или нескольких следующих условий:

· неэффектив несть амбулаторного лечения,

· высокий риск сопутствующих заболеваний легочных или внелегочных),

· длительное прогрессирование симптоматики,

· нарастание гипоксемии,

· в озн и к новение или нарастание гиперкапнии.

2. Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающееся амбулаторному лечению.

www.ronl.ru

Курсовая работа - Хронический обструктивный бронхит

 I. Паспортная часть

1.<span Times New Roman"">     

Ф.И.О.: Белкин ЕфимЯковлевич

2.<span Times New Roman"">     

Пол: мужской

3.<span Times New Roman"">     

Возраст: 70 лет

4.<span Times New Roman"">     

Постоянное место жительства:Москва, ЮВАО, Саратовский проезд 4-222

5.<span Times New Roman"">     

Профессия: пенсионер

6.<span Times New Roman"">     

Дата поступления:15.03.2001г.

7.<span Times New Roman"">     

Дата курации:21.03.2001 г.II. Жалобы

При поступлении:на кашель с мокроты, одышку при движении,общую слабость, головную боль

На момент курации:за время лечения состояние заметноулучшилось, кашель продолжает беспокоить, но сухой.

III. Anamnesismorbi

Считает, что заболел месяц назад, когда перенесОРВИ. На фоне ОРВИ появился кашель с зеленой мокротой, резко усилилась одышка,тяжело дышать в состоянии полного покоя. Кашель, особенно в утренние часы беспокоитдавно («кашель курильщика»), приблизительно с возраста 20 лет. Послепростудных заболеваний долго не проходит сильный кашель — по 2-3 месяцев. Одышка беспокоит в последние 5 лет,появляется при небольшой физической нагрузке, после инфекционных заболеванийдыхательных путей резко обостряется. Участковый терапевт назначил бекотид, которыйэффективно помогает при усилении одышки. ОРЗ болеет 2-3 раза в год, в основномзимой.

Повышеннымдавлением страдает  на протяжении 5 лет,принимает капотен.

АДmax=200/100

АДрабочее=150/90

IV. История жизни(Anamnesis vitae)

Краткиебиографические данные:Родился в1931г в Москве,второй ребенок, образование высшее.

Семейно-половой анамнез: женат, имеет двоих детей.

Трудовой анамнез: работал инженером, сейчас напенсии.

Бытовой условия: нормальные

Питание  регулярное, небалансированное — любит жирное,достаточной калорийности.

Вредные привычки: курит с 10-летнего возраста,более пачки в день.

Перенесенныезаболевания:брюшной тиф, компрессионный перелом шейных позвонков, язва желудка.

Операции:холецистоэктомия(1985), удалена аденома предстательной железы (1972)

Аллергологическийанамнез: отрицаеталлергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.

V.Наследственность

Мать скончалась от острой недостаточности мозговогокровообращения, отец умер от рака почки.

VI. Настоящеесостояние (Status praesens)Общий осмотр

Общее состояние больного — удовлетворительное;

Сознание-ясное.

Положение тела: активное

Телосложение:гиперстенический тип, рост162 см., вес 72 кг.

Температуратела36,6градусов.

Кожные покровыи видимые слизистые: бледные, на локтевой поверхности правой руки розово- синюшноевысыпание, зуда нет. Видимые слизистые чистые. Ногти и концевые фаланги пальцевбез особенностей.

Подкожно-жироваяклетчатка: умеренноразвита, преимущественно в средней части туловища.

Лимфатическиеузлы:неувеличены.

Мышцы: без особенностей.

Кости:без заметных изменений.

Суставы: без особенностей, объемдвижений не ограничен.

Система органов дыханияЖалобы

Кашельсухой, беспокоит напротяжении всего дня, но особенно с утра.

Боль в грудной клетке: отрицает.

Осмотр

Грудная клетка: бочкообразная(эпигастральный угол > 90гр, надключичные ямки сглажены, направление ребер вбоковых отделах грудной клетки стремится к горизонтальному, межреберныепромежутки увеличены), симметричная, экскурсия снижена.

Дыхание : носовое дыхание не затруднено,дыхание свободное, ритмичное — ЧДД=20, симметричное, тип дыхания брюшной. Голосс хрипотцой.

Пальпация

Эластичностьгрудной клетки: повышенной резистентности с обеих сторон, отмечается ее выбухание в задне-боковыхотделах, болезненных участков нет. Голосовое дрожание — ослабленно.

Перкуссия

Сравнительнаяперкуссия:выявлен патологический коробочный звук симметрично с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

 верхние границы легких (правого и левого):

спереди (выстояние над ключицей) — 4 см (N = 3-4 см)

сзади (по отношению к остистому отростку 7 шейногопозвонка) — совпадают

поля Кренига — ширина 8 см

Расположение нижних границ легких

место перкуссии

правое легкое

левое легкое

окологрудинная линия

vi ребро

-

среднеключичная линия

vii межреберье

-

передняя подмышечная линия

viii межреберье

viii межреберье

средняя подмышечная линия

ix межреберье

ix межреберье

задняя подмышечная линия

x межреберье

x межреберье

лопаточная линия

xi межреберье

xi межреберье

околопозвоночная линия

остистый  отросток xii грудного позвонка

остистый  отросток xii грудного позвонка

Подвижностьнижнего края легких:

линия

правого

левого

на вдохе

на выдохе

суммарная

на вдохе

на выдохе

суммарная

ср. ключич.

1

1

2

-

-

-

ср. подмыш.

1

1

2

1

1

2

лопаточная

1

1

2

1

1

2

Аускультация

Характердыхания:усиление везикулярного дыхания в фазу вдоха и выдоха (жесткое дыхание).

Побочные шумы: сухие свистящие рассеянныехрипы в фазу выдоха.

Бронхофония: симметричное снижениепроведения звука.

Система органов кровообращенияЖалобы

Боли в области сердцане отмечал.

Одышка при подъеме на 3 этаж.

Сердцебиение иперебои в работе сердца:  при умеренной физическойнагрузке

Отеки: не отмечал.

Осмотр

Осмотр шеи:шейные сосуды не изменены,выбухание и патологической пульсации не отмечается.

В областисердца: патологических изменений (припухлости, видимые пульсации,«сердечного горба») не отмечаются

Пальпация

Верхушечныйтолчокв Vмежреберье слева, в 1 см слева от срединноключичной линии.

Сердечныйтолчокнеопределяется.

Эпигастральнаяпульсация отсутствует.

Дрожание вобласти сердца:не отмечается.

Перкуссияграницы абсолютная тупость относительная тупость справа по левому краю грудины в v межреберье 1 см наружу от правого края грудины в v межреберье слева 2 см слева от левой срединноключичной линии в v межреберье на левой срединноключичной линии в v межреберье сверху 1см от окологрудинной линии слева на уровне iv ребра 1см от окологрудинной линии слева на уровне iii ребра Аускультация

Тоны  приглушенные, определяется соответствие тонов.Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

I тон возникает в систолу, лучше всего выслушиваетна верхушке сердца, приглушенный, продолжительный.

II тон возникает во время диастолы, лучше всеговыслушивается: аортальный компонент — во втором межреберье справа от грудины ив точке Боткина-Эрба; легочный компонент — во втором межреберье слева. Приглушенный,менее продолжительный, чем I тон, акценты не выявлены.

Исследование сосудов

Артериальныйпульс: частотаоколо 80 ударов в минуту (ЧСС=80), нормального напряжения, наполнения ивеличины, дефицит пульса отсутствует.

Артериальноедавление:120- систолическое, 80- диастолическое.

Исследованиевен: шейныевены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется.На яремной вене «шум волчка» не выслушивается. Варикозное расширение вен отсутствует.

Система органов пищеваренияЖелудочно-кишечный трактЖалобы

Боли, диспептическиерасстройства:отсутствуют.

Аппетит: нормальный.

Стул: 1 раз в день, обычнойконцентрации и цвета.

Глотание: не затруднено.

Желудочно-кишечныекровотечения:признаков крови (мелена, рвотные массы цвета кофейной гущи  или с алой кровью) не отмечал.

Осмотр

Полость рта:Язык влажный, не обложенналетом. Десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розовогоцвета.

Живот округлой формы,симметричный, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений.Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Перкуссия

Выслушивается тимпанический перкуторный звук. Свободнаяжидкость в брюшной полости не отмечается.

Пальпация

Поверхностнаяориентировочнаяпальпация: живот мягкий безболезненный.Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шумтрения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные путиЖалобы

Боль и тяжестьв правом подреберье небеспокоят, диспептические расстройства отсутствуют.

Осмотр

Желтушностькожных покровов, склер,слизистых отсутствует.

Сосудистые звездочки: отсутствуют.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

по правой срединноключичной линии — сверху VIмежреберье, снизу — нижний край реберной дуги;

посрединной линии — сверху VI ребро, снизу-3 см ниже мечевидного отростка;

полевой реберной дуге- по парастернальной линии.

Размеры печенипо Курлову:

по правой срединно-ключичной линии <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">»

9 см,

по передней средней линии <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">»

8 см,

по левой реберной дуги <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">»

7см.Пальпация

Край печени пальпируется под правой реберной дугой,закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.

Желчный пузырьотсутствует.

СелезенкаОсмотр

Выпячиваниев области левого подреберья отсутствует.

Пальпация

Селезенкане пальпируется.

Поджелудочнаяжелеза

Жалобы

Болиопоясыющего характераотутствуют.

Диспептические расстройства: отсутствуют.

Мочеполовая системаОсмотр

Припухлость, покраснение кожи в поясничной областине отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает… Отекиотсутствуют. Дизурические расстройства не беспокоят.

Перкуссия

Болипри поколачивании в области поясницы не возникают.

Пальпация

Мочевой пузырьне пальпируется.

Нервная система и органы чувствОсмотр

Состояниепсихики:ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимаетвопросы.

Исследованиечерепно-мозговых нервов:острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицосимметрично.

Менингиальныесимптомы: отсутствуют.

Двигательнаясфера: нормальная.Судороги, тремор отсутствуют.

Чувствительнаясфера:  пальпаторная болезненность по ходу нервныхкорешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет.

Рефлексы  сохранены. Речь без отклонений.

Вегетативная нервная система без особенностей.

VII. Предварительныйдиагноз.

Хронический обструктивныйбронхит, обострение, эмфизема, пневмосклероз, ДН-2

наосновании:

жалоб:кашель, одышка;

осмотр:бочкообразная грудная клетка,

перкуссия:коробочный звук

аускультация:сухие и влажные хрипы, жесткое дыхание,

анамнеза заболевания: усиление симптомов послепростуды, длительные периоды сильного кашля, утренний кашель,

анамнезажизни: длительное курение.

ИБС: экстрасистолическаяаритмиянаосновании:

жалоб:тахикардия и перебои в работе сердца при умеренной физической нагрузке

Гипертоническая болезнь,кризовое течение. на основании:

жалоб:периодические головные боли

анамнезазаболевания: отмечает подъемы давления в последние 5 лет .

отсутствиеуказаний на возможный симптоматический вариант гипертонии.

IX. Данныелабораторных, инструментальных методов исследования. Общий анализ крови.

Показатели

16.03.01

23.03.01

27.03.01

Норма

Разряд

Гемоглобин

140

140

140

130,0-160,0

г/л

Эритроциты

4,4

4,4

4,4

4-5.5

1012/л

Цветовой показатель

0.95

0.95

0.95

0,85-1,05

-

сегментоядерные

48

63

59

40-74

%

палочкоядерные

9

4

3

0-4

%

Моноциты

10

5

10

3-11

%

Эозинофилы

1

4

0,5-5

%

Лимфоциты

33

28

24

19-37

%

Тромбоциты

-

-

-

180,0-320,0

109/л

СОЭ

40

23

24

2-10

мм/ч

У пациента отмечается повышение СОЭ и сдвиглейкоцитарной формулы влево в момент поступления с последующей нормализацией.Эти данные говорят о симптомокомплексе общевоспалительных изменений, чтокосвенно подтверждает наличие воспаления в легких (бронхита).

Б/х крови.

16.30.2001

Показатель

Значение

норма

разряд

Общий белок

79,3

60-80

г/л

Фибриноген

5.7

2-4

г/л

Мочевина

-

3,3-6,6

ммоль/л

Креатинин

0,121

0,044-0,177

ммоль/л

Холестерин

6,92

3,0-5,7

ммоль/л

Триглицериды

-

0,8-1,6

ммоль/л

Билирубин общ.

13,9

0-23

мкмоль/л

глюкоза

6,25

3,5-5,7

ммоль/л

АлАТ

29,1

5-40

ммоль/л

АсАт

22

5-45

ммоль/л

Б/ханализ крови показывает нам:

повышение фибриногена — воспалительная реакция, также возможно для это цели измерять СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, белковыефракции.

повышениехолестерина — говорит о нарушение обмена липидов,

нарушенатолерантность к глюкозе.

Коагулограмма

19.03.2001

Показатель

Результат

норма

разряд

коалиновое время

65

55-90

с

протромбиновый индекс

90

90-105

%

АЧТВ

40

30-40

с

фибриноген

5.7

2-4

г/л

Общий анализ мочи

16.03,2001

Показатель

16.03.01

23.03.01

норма

разряд

белок

0,052

не опр.

0,033

г/л

эритроциты

2-3

нет

в п.зр.

лейкоциты

3-4

3-4

1-2

в п.зр.

Изменения в моче: при поступлении (16.03) — гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, при повторном анализе через 7 днейпротеинурия и гематурия исчезли. Данная картина соответствует картине пригипертоническом кризе (больной поступил с АД 200/100), за исключениемлейкоцитурии. Поэтому рекомендуется провести дальнейшее исследование почек дляисключения пиелонефрита и выявления других воспалительных заболеваниймочевыделительной и половой системы. По данным анамнеза у пациента может бытьхронический простатит.

Рекомендуемыеобследования для исключения пиелонефрита (как причины гипертонии):

·<span Times New Roman"">       

анализ мочи по Нечипоренко — определение количества форменных элементовв 1л мочи

·<span Times New Roman"">       

проба Каковского-Аддиса — определение содержания форменных элементов всуточной моче

·<span Times New Roman"">       

посев по Гулду — качественная и количественная оценка бактериурии

·<span Times New Roman"">       

урография

·<span Times New Roman"">       

ретроградная пиелография

·<span Times New Roman"">       

хромоцистоскопияУЗИ органов брюшной полости

21.03.01.

Печень:не увеличена, контурычеткие, строма однородная, сосуды не изменены, желчные протоки не расширены,просвет гомологичен.

Поджелудочнаяжелеза: невидна.

Селезенка: размер не увеличен;контуры ровные.

Почки:обычных размеров, корковыйслой однороден, ЧЛС не расширена, без убедительных признаков конкрементов.

Мочевой пузырь: без особенностей.

Заключение:структурных патологий не выявлено, состояние после аденомо- и холицистоэктомиибез особенностей.

ФВД

20.03.01

Заключение: нарушение по обструктивному типу значительно выраженное.

ОФВ1=42.4%отдолжного

ФЖЕЛ=66.2%от должного

проба с беротеком — положительная ОФВ1возрос на 83% (77% от долж.), ФЖЕЛ — на 97% (130% от долж.)

27.03.01

Заключение:изменения по обструктивному типу значительно выраженные

ОФВ1=49,6%от должного

ФЖЕЛ=76,3%от должного

Исследование ФВД позволяет объективно оценить типвентиляционной недостаточности, определить степень и обратимость процесса.Проба с беротеком указывает какой значительный вклад бронхоспазма в бронхообструкциюу пациента.

Рекомендуемые обследования дыхательной системы :

·<span Times New Roman"">       

анализ мокроты — для уточнения характеравоспаления(количество лейкоцитов, альвеолярных макрофагов, мерцательногоэпителия, эритроцитов) для исключения астматического компонента (спиралиКуршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилия) состояний, сопровождающихсяраспадом тканей (гангрена, туберкулез, рак, абсцесс) — появление эластических волокон

·<span Times New Roman"">       

бактериологическоеисследование мокроты: для  выявления возбудителя,определения антибиотикочувствительности микрофлоры

критерий значимости

пневмококки-10в 6 в мкл

гемофильнаяпалочка-10 в 6 в мкл

условнопатогенные-10 в 6 вмкл  в2-3 смывах

·<span Times New Roman"">       

брохоскопия для установления степени ихарактера воспалительного процесса, функциональных измененийтрахеобронхиального дерева (эксператорный коллапс), органическое поражениебронхиального дерева(стриктуры), получение бронхиального содержимого для микробиологического,цитологического анализов.

·<span Times New Roman"">       

исследование газов крови икислотно0основного состяния: для оценки степени дыхательной недостаточности

PaCO2, PaO2, pH, BE, SB, BB.

Температурный лист

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭКГ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение ЭКГ:

15.03.2001

синусовый ритм, ЧСС=84, горизонтальное положениеЭОС, суправентрикулярная экстрасистолия, блокада передней ветви левой ножкипучка Гисса.

19.03.2001

синусовый ритм, ЧСС=78, зарегистрирована предсерднаяэкстрасистолия по типу бигемении, эпизод полной блокады атрео-вентрикулярногопроведения.

 Рекомендуемые лабораторно-инструментальныеисследования исследования

Рентгенография органовгрудной клетки:

Дляустановления:

увеличенияразмеров сердца, изменений аорты, эмфиземы легких, пневмосклероза

Дляисключения:

туберкулеза,рака легких, пневмонии

Исследование глазного дна:

получениеданных для установление стадии гипертонической болезни.

Эхо-КГ

для определния гипертрофии стенок камер сердца,сниженния сердечного выброса, конечных систолических и диастолических объемовлевого желудочка.

Радионуклидные методыдиагностики сердца

талий-201-не скапливается в рубцовых тканях

Коронаровентрикулография

длявыявления степени и распространенности атеросклеротических изменений.

Холтеровское мониторирование

длявыявления эпизодов ишемии, экстрасистолии, блокады.

Велоэргометрияили тест частой чреспищеводной стимуляции(любой, после достижения ремиссии ХОБ)

длявыявление признаков ишемии миокарда и состояния коронарного резерва.

X. Развернутый клиническийдиагноз

Основноезаболевание:хронический обструктивный бронхит, обострение, осложнения: эмфизема легких,ДН-11;

ХИБС: атеросклеротический кардиосклероз с нарушениемритма сердца: экстрасистолическая аритмия, и нарушением  проводимости: блокада передней ветви левойножки пучка Гисса.

Гипертоническаяболезнь 1 стадии, доброкачественного течения с кризами.

Обоснавание диагноза:

ХОБ поставлен на основании:

·<span Times New Roman"">       

жалоб:кашель сухой приступообразный, одышка при умеренной физической нагрузке — подъемена 1 этаж;

·<span Times New Roman"">       

осмотра: бочкообразная грудная клетка,

·<span Times New Roman"">       

перкуссия: коробочный звук

·<span Times New Roman"">       

аускультации: сухие и влажные хрипы, жесткое дыхание,

·<span Times New Roman"">       

анамнеза заболевания: усиление симптомов после простуды, длительныепериоды  сильного кашля, особенно взимний период, утренний кашель.

·<span Times New Roman"">       

анамнеза жизни: длительное курение

·<span Times New Roman"">       

лабораторно-инструментальных признаков: общевоспалительные измененияв крови — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, фибриногена,заключения ФВД — нарушение вентиляции легких по обструктивному типу.

ИБС: атеросклеротическийкардиосклерозна основании:

·<span Times New Roman"">       

жалоб:тахикардия и перебои в работе сердца при умеренной физической нагрузке- подъемена 1 этаж

·<span Times New Roman"">       

лабораторно-инструментальных признаков: повышения холестерина,заключение ЭКГ: экстрасистолическая аритмия, блокада передней ветви левой ножкипучка Гисса.

Гипертоническая болезнь,кризовое течение. на основании:

·<span Times New Roman"">       

жалоб:периодические головные боли

·<span Times New Roman"">       

анамнеза заболевания: отмечает подъемы давления в последние 5 лет.Рабочее давление 150/90, максимальный подъем во время криза 200/120

·<span Times New Roman"">       

лабораторно-инструментальных признаков:заключение ЭКГ: отсутствуютчеткие признаки гипертрофии левого желудочка.

XI. Этиологияи патогенез

Хроническийобструктивный бронхит

Этиология

Хронический обструктивный бронхит характеризуетсяпрогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией вответ на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складывается изнеобратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяетсядеструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формыи облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспалениясокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.

Существуюттри известных безусловных фактора риска развития ХОБ:

—   курение,

—   тяжелая врожденная недостаточностьальфа-1-антитрипсина,

—   повышенный уровень пыли и газов в воздухе,связанный с профессиональными вредностями и неблагоприятной экологическойобстановкой.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Факторыриска развития ХОБЛ.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Вероятно значение

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">факторы внешней среды

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">внутренние факторы

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">установленные

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">курение, большое количество пыли и газа в воздухе, профессиональный вредности

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">дефицит альфа-1-антитрипсина

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">высокая вероятность

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">неблагополучие окружающей среды (SO2), низкое социально-экономическое положение, алкоголь, пассивное курение.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Семейный характер заболевания, малый вес при рождении

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">возможная вероятность

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">аденовирусная инфекция, дефицит витамина С,

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">генетическая предрасположенность, первая группа крови, отсутствие IgA.

 Пациент подвергался воздействию двухбезусловных факторов: длительно и много курил, всю жизнь прожил в большомпромышленном го

www.ronl.ru


Смотрите также