Хронический обструктивный бронхит. Хронический бронхит аускультация перкуссия


Хронический обструктивный бронхит

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Кафедра терапии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ хххххххххх Клинический диагноз Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит Осложнения – бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечная недостаточность II А Куратор – студентка 4 курса 22 группы лечебного факультета

Общие сведения Фамилия, имя, отчество ххххххх Пол мужской Возраст 53 года Профессия автослесарь Место жительства г.ххххххх Дата поступления 30 марта 1999 Жалобы Больной жалуется на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса, которые сопровождаются малопродуктивным кашлем с отделением светлой, без примеси крови мокроты (до 150 мл за день) История настоящего заболевания Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые начал отмечать кашель, возникающий преимущественно утром и сопровождающийся отделением небольшого (до 30 мл в день) количества мокроты (утренний кашель курильщика), а также им было отмечено увеличение частоты простудных заболеваний, то есть усиление кашля с одновременным повышением температуры. При обращении в лечебные учреждения ставились диагнозы бронхит, часто переносилась пневмония. В течение последующего течения болезни начал отмечать одышку, условий возникновения которой не помнит. В 1997 году впервые возник приступ удушья, с которым больной был госпитализирован. Был установлен диагноз «бронхиальная астма». В течение последних двух лет приступы возникали регулярно, начиная с одного раза в неделю с все нарастающей частотой, последние полгода обострения возникают до 7 раз в неделю, то есть ежедневно, за прошедший период обследуемый регулярно госпитализировался. 30.04.99 возник очередной приступ удушья, купировать который имеющимися средствами (ингалятором) больной не смог, была вызвана СМП, которая доставила его в больницу История жизни Краткие биографические данные – родился в 1942 году в рязанской области, образование неполное среднее (7 классов) Семейный анамнез – женат Трудовой анамнез – работает с 15 лет помощником автослесаря, затем водителем, в настоящее время автослесарь, профессиональные вредности – контакт с парами нефтепродуктов и других горюче-смазочных материалов, наличие в воздухе металлической пыли, общая запыленность рабочего места Бытовой анамнез – жилищные условия удовлетворительные, экологическая обстановка относительно благоприятная Питание – режим питания не соблюдается Вредные привычки – ежедневно выкуривает половину пачки сигарет, регулярно употребляет алкогольные напитки Перенесенные заболевания – регулярные простудные заболевания, частые пневмонии, рецидивирующий бронхит более двух месяцев за год, переливания крови отрицает Аллергологический анамнез – аллергические реакции отрицает Страховой анамнез – общая продолжительность больничных листов за прошедший год более двух месяцев Настоящее состояние Общий осмотр Общее состояние – средней тяжести Сознание ясное Положение активное Телосложение астеническое Осанка сутуловатая Выражение лица спокойное Кожные покровы – цвет кожных покровов бледный. Очаги пигментации и депигментации отсутствуют. Высыпаний, сосудистых изменений, рубцов и трофических изменений нет Кожа сухая, тургор сохранен Ногти бледные. Продольной и поперечной исчерченности нет. Видимые слизистые бледные, влажные, высыпаний нет Зев розовой окраски, припухлости и налеты отсутствуют Подкожно-жировая клетчатка – развитие умеренное, толщина складка 2 см, болезненности нет. Легкая пастозность в области лодыжек и голени Лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные) не пальпируются Мышечная система – степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечается. Тремор отсутствует Костная система – форма не изменена, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Симптом барабанных пальцев отсутствует Суставы – конфигурации не изменена, без припухлостей, болезненность при пальпации, гиперемия и местное повышение температуры над суставами отсутствует, объем активных и пассивных движений сохранен, болезненности нет Система органов дыхания Осмотр грудной клетки Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет Гортань не деформирована. Голос сиплый Грудная клетка – ключицы не выступают, плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки расширены, реберные дуги горизонтальные, переднезадний размер относительно увеличен. Искривления позвоночника нет Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, частота 20 дыханий в минуту. Продолжительность выдоха длиннее вдоха. Смешанная одышка с затрудненным выдохом Пальпация грудной клетки Грудная клетка безболезненная, ригидная Голосовое дрожание симметричное Перкуссия легких Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается коробочный звук Топографическая перкуссия Верхняя граница легких справа слева Высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см Высота стояния верхушек сзади на 5 см латеральнее от 7 шейного позвонка Ширина полей Кренига 9 см 9 см Нижняя граница легких По окологрудинной линии VI межреберье ------- По срединно-ключичной линии VII межреберье ------- По передней подмышечной линии VIII межреберье VIII межреберье По средней подмышечной линии IX межреберье IX межреберье По задней подмышечной линии X межреберье X межреберье По лопаточной линии XI межреберье XI межреберье По околопозвоночной линии 12 грудной позвонок Дыхательная экскурсия нижнего края легких По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см  выдох 4 см 4 см Аускультация Основные дыхательные шумы – над симметричными участками грудной клетки дыхание жесткое Побочные дыхательные шумы – определяются сухие басовые хрипы над всей поверхностью легких, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум не выявлены Бронхофония – ослаблена, одинаковая над симметричными участками Система органов кровообращения Осмотр области сердца Выпячиваний и видимых пульсаций нет Пальпация Верхушечный толчок не пальпируется Выявлена эпигастральная пульсация Сердечный толчок и дрожание в области сердца отсутствуют Болезненности и зон гиперстезии нет Перкуссия Границы относительной тупости сердца Верхняя граница – III ребро Левая граница – 3см слева от левой среднеключичной линии Правая граница – по краю грудины Поперечник относительной тупости сердца – 11 см Ширина сосудистого пучка – 5 см Конфигурация сердца – нормальная Границы абсолютной тупости Правая граница – левый край грудины Левая граница – 5 см от левой среднеключичной линии Верхняя граница – IV межреберье Аускультация Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 80 уд/мин I тон на верхушке и у основания мечевидного отростка громче II тона, раздвоение отсутствует II тон во втором межреберье справа и слева громче I тона, раздвоение или акцент (на аорте или легочной артерии) отсутствует Дополнительных тонов и шумов нет Шум трения перикарда не выслушивается Исследование сосудов

Пальпация Выявляется пульсация сонных, височных, лучевых и подколенных артерий Артериальный пульс одинаковый на правой и левой руке, ритмичный, высокий, напряженный Частота пульса совпадает с ЧСС 80 уд/мин Пальпируемые артерии эластичные, гладкие Аускультация При выслушивании сосудистых шумов, двойного шума Траубе не выявлено Исследование вен Видимая пульсация, венный пульс отсутствуют. На шее отмечается набухание вен. Вены нижних конечностей расширены. При пальпации уплотнения, болезненности вен не выявляется Система органов пищеварения Осмотр Полость рта – язык бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой умеренно развит, налета, трещин, язв нет. На деснах, твердом и мягком небе налет, трещины, язвы также отсутствуют. Зубы с желтым налетом, кариеса нет Живот – правильной формы, симметричный, вздутия нет, участвует в акте дыхания, венозные коллатерали отсутствуют На уровне пупка окружность живота 86 см Пальпация живота Поверхностная пальпация – живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не наблюдается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, толщиной 3 см, безболезненная, смещается, урчания нет Слепая кишка – цилиндрической формы, толщиной 3 см, выявляется урчание Поперечно-ободочная кишка – цилиндрической формы, безболезненная, не урчит, толщина 5 см Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются Перкуссия живота По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка Жидкость в брюшной полости не выявлена Аускультация живота При аускультации в области пупка выслушивается перистальтика. Над областью проекции слепой кишки урчание Печень и желчный пузырь Пальпация Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные Перкуссия Верхняя граница абсолютной тупости печени Верхняя граница по срединно-ключичной линии – IХ ребро Нижняя граница абсолютной тупости печени По краю прямой мышцы живота – 3 см от реберной дуги По передней срединной линии – 4 см от мечевидного отростка По левой реберной дуге – 1 см от парастернальной линии Нижний край пальпируется в 3 см от реберной дуги, поверхность гладкая, средней плотности, край печени не пальпируется, бугристость не отмечается Размеры печени по Курлову По краю прямой мышцы живота – 10 см По передней срединной линии – 9 см По левой реберной дуге – 8 см Аускультация Шум трения брюшины не выслушивается Селезенка Пальпация Селезенка не пальпируется Перкуссия Продольный размер – 8 см, поперечный – 5 см Система органов мочеотделения Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет Перкуссия Симптом Пастернацкого отрицательный Данные лабораторных исследований Общий анализ крови 01/04 Эритроциты 5,27 млн/л Гемоглобин 15,6 г/л Гематокрит 47,9 Лейкоциты 11,4 тыс/л Лимфоциты 10 % Моноциты 4 % Тромбоциты 345 тыс/л СОЭ 38 мм/ч Биохимический анализ крови 01/04 Альбумины 43 Общий белок 75 Креатинин 82 АЛТ 15,2 АСТ 26 B4 32 Na 141 K 4,4 Ca 1,13 Анализ мокроты Эпителий в небольших количествах, эластических волокон не обнаружено Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит Осложнения – бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечная недостаточность II А Сопутствующие заболевания – нет Диагноз установлен на основании следующих синдромов 1) Синдром бронхиальной обструкции – малопродуктивный кашель с отделением небольшого количества мокроты говорит о локализации процесса в мелких, дистальных бронхах – жесткое дыхание говорит о сужение просвета бронхов – сухие дискантные хрипы – признак поражения мелких бронхов – снижение ОФВ, ПОС, пробы Тиффно 2) Синдром эмфиземы легких – эмфизематозность грудной клетки – повышенная ригидность грудной клетки – коробочный перкуторный звук – расширение границ легких – уменьшение экскурсии нижнего края легких – смещение печени книзу 3) Синдром дыхательной недостаточности II степени смешанного типа – наличие одышки в покое – бледность кожных покровов – использование вспомогательной дыхательной мускулатуры при дыхании 4) Синдром хронической недостаточности правого желудочка и застоя в большом круге кровообращения – набухание периферических (особенно шейных) вен – гипертрофия правого желудочка (увеличение абсолютной тупости сердца, наличие эпигастральной пульсации – пастозность нижних конечностей 5) Синдром бронхиальной астмы – наличие приступов удушья 6) Синдром воспаления – увеличение СОЭ Ведущим синдромом является синдром бронхиальной обструкции, который вызван бронхитом и астмой. Однако в развитии дыхательной недостаточности основную роль играет бронхит. Об этом говорят данные исследования ФВД, когда использование бронходилататоров не дало значительного увеличения ФЖЕЛ, ОФВ и ПОС. Бронхиальную астму можно рассматривать как осложнение хронического бронхита, в основе ее развития лежит присутствие постоянного инфекционного очага в органах дыхания. Также заметны признаки правожелудочковой недостаточности – застойные явления в венах большого круга, отеки, гипертрофия правого желудочка (эпигастральная пульсация, увеличение площади абсолютной тупости сердца)

en.coolreferat.com

Тема 3 перкуссия и аускультация легких

  1. Сравнительную перкуссию легких осуществляют, перкутируя:

а) только по ребрам

б) только по межреберьям

в) по ребрам и межреберьям

39. Топографическую перкуссию легких осуществляют, перкутируя:

а) только по ребрам

б) только по межреберьям

в) по ребрам и межреберьям

Какие изменения при топографической перкуссии нижнего края легких

можно получить при следующих патологических состояниях?

  1. гидроторакс

41. эмфизема легких

  1. напряженный асцит

  2. сморщивание легочной ткани (нижней доли)

Варианты ответов:

а) смещение нижнего края вниз и ограничение его подвижности

б) смещение нижнего края вверх и ограничение его подвижности

в) только смещение нижнего края вверх

г) только смещение нижнего края вниз

д) только ограничение подвижности нижнего края

  1. Назовите основную физическую характеристику перкуторного звука,

по которой можно отличить ясный легочный звук от тимпанического:

а) более громкий и продолжительный звук

б) происходит "смешение" тимпанического звука с тупым

в) ясный легочный звук более низкий и громкий

г) звук отличается более "музыкальной" окраской

(наличие многочисленных обертонов

за счет колебаний эластичных альвеолярных стенок)

д) звук более высокий и продолжительный

  1. Чем отличается коробочный перкуторный звук от ясного легочного?

а) коробочный звук более высокий и продолжительный

б) коробочный звук более громкий и высокий

в) коробочный звук более низкий и продолжительный

г) коробочный звук отличается меньшей тембровой окраской,

чем ясный легочный

Укажите основной механизм образования следующих типов дыхания.

  1. патологического бронхиального

  2. жесткого везикулярного

  3. ослабленного везикулярного

  4. амфорического

Варианты ответов:

а) снижение эластичности легочной ткани

б) массивное уплотнение легкого

в) наличии крупной гладкостенной полости в легком

г) сужение бронхов, спазм, вязкая мокрота

д) усиление колебаний стенки альвеол при дыхании

Тема 5 - тесты: синдромы поражения бронхов вариант 1

1. Диффузное катаральное воспаление крупных, средних и мелких бронхов без признаков нарушения вентиляции – это сущность синдрома:

а) бронхиальной обструкции

б) бронхоэктазов

в) обтурационного ателектаза

г) бронхитического

д) бронхоспастического

2. Выберете симптомы синдрома бронхиальной обструкции

  1. кашель с ржавой мокротой

  2. кашель со слизисто-гнойной мокротой

  3. кашель с мокротой типа «малинового желе»

  4. усиление голосового дрожания

  5. ослабление голосового дрожания

  6. отсутствие локального изменения голосового дрожания

Варианты ответов:

а) 1 6

б) 2 4

в) 2 6

г) 3 5

д) 6

3. Больной жалуется на приступы удушья до 3 раз в день, при приступе принимает положение с упором на спинку стула. О каком заболевании вы подумаете?

а) острый бронхит

б) хронический бронхит, стадия ремиссии

в) хронический бронхит, стадия обострения

г) бронхиальная астма

д) бронхоэктатическая болезнь, стадия обострения

4. При аускультации у больного с бронхоэктатической болезнью можно выявить:

а) крепитацию

б) сухие хрипы

в) влажные хрипы

г) шум трения плевры

д) шум падающей капли

5. При исследовании мокроты у больного с бронхиальной астмой будет выявляться:

а) повышенное содержание лейкоцитов

б) повышенное содержание эозинофилов

в) наличие эластических волокон

г) наличие зерен гемосидерина

6. При остром бронхите в анализе крови будет выявляться:

1) лейкопения

2) лейкоцитоз

3) эозинофилия

4) повышенное содержание иммуноглобулина Е

5) повышение СОЭ

6) понижение СОЭ

Варианты ответов:

а) 1 5

б) 1 3 5

в) 1 4 6

г) 2 5

д) 2 6

7. При бронхиальной астме у больного в период ремиссии при перкуссии будет определяться:

а) коробочный перкуторный тон

б) ясный легочный перкуторный тон

в) тимпанит

г) притупление

д) смещение нижней границы легких вниз

8. Больному выставлен диагноз: бронхоэктатическая болезнь. Укажите характер голосового дрожания.

а) усиление над всей поверхностью легких

б) ослабление над всей поверхностью легких

в) локальное усиление над зоной локализации бронхоэктазов

г) локальное ослабление над зоной локализации бронхоэктазов

д) отсутствие изменений голосового дрожания

9. Осложнением хронической обструктивной болезни легких может быть:

1) дыхательная недостаточность

2) плеврит

3) легочное сердце

4) правожелудочковая сердечная недостаточность

5) левожелудочковая сердечная недостаточность

6) эмфизема

Варианты ответов:

а) 1 2 3 4 5 6

б) 1 3 5

в) 1 3 4 6

г) 1 3

д) 6

10. К развитию бронхиальной астмы может привести повышенная чувствительность к:

1) пыльце растений

Вариант 1

1

Г

2

В

3

Г

4

В

5

Б

6

Г

7

Б

8

В

9

В

10

Д

2) спорам грибов

3) домашней пыли

4) библиотечной пыли

5) перхоти животных

6) цитрусовым

Варианты ответов:

а) 1 3

б) 1 3 4

в) 1 3 4 6

г) 2 5

д) 1 2 3 4 5 6

studfiles.net

Хронический обструктивный бронхит

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

хххххххххх

Клинический диагноз

Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит

Осложнения – бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечная недостаточность II А

Куратор – студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество ххххххх

Пол мужской

Возраст 53 года

Профессия автослесарь

Место жительства г.ххххххх

Дата поступления 30 марта 1999

Жалобы

Больной жалуется на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса, которые сопровождаются малопродуктивным кашлем с отделением светлой, без примеси крови мокроты (до 150 мл за день)

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые начал отмечать кашель, возникающий преимущественно утром и сопровождающийся отделением небольшого (до 30 мл в день) количества мокроты (утренний кашель курильщика), а также им было отмечено увеличение частоты простудных заболеваний, то есть усиление кашля с одновременным повышением температуры. При обращении в лечебные учреждения ставились диагнозы бронхит, часто переносилась пневмония. В течение последующего течения болезни начал отмечать одышку, условий возникновения которой не помнит. В 1997 году впервые возник приступ удушья, с которым больной был госпитализирован. Был установлен диагноз «бронхиальная астма». В течение последних двух лет приступы возникали регулярно, начиная с одного раза в неделю с все нарастающей частотой, последние полгода обострения возникают до 7 раз в неделю, то есть ежедневно, за прошедший период обследуемый регулярно госпитализировался. 30.04.99 возник очередной приступ удушья, купировать который имеющимися средствами (ингалятором) больной не смог, была вызвана СМП, которая доставила его в больницу

История жизни

Краткие биографические данные – родился в 1942 году в рязанской области, образование неполное среднее (7 классов)

Семейный анамнез – женат

Трудовой анамнез – работает с 15 лет помощником автослесаря, затем водителем, в настоящее время автослесарь, профессиональные вредности – контакт с парами нефтепродуктов и других горюче-смазочных материалов, наличие в воздухе металлической пыли, общая запыленность рабочего места

Бытовой анамнез – жилищные условия удовлетворительные, экологическая обстановка относительно благоприятная

Питание – режим питания не соблюдается

Вредные привычки – ежедневно выкуривает половину пачки сигарет, регулярно употребляет алкогольные напитки

Перенесенные заболевания – регулярные простудные заболевания, частые пневмонии, рецидивирующий бронхит более двух месяцев за год, переливания крови отрицает

Аллергологический анамнез – аллергические реакции отрицает

Страховой анамнез – общая продолжительность больничных листов за прошедший год более двух месяцев

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние – средней тяжести

Сознание ясное

Положение активное

Телосложение астеническое

Осанка сутуловатая

Выражение лица спокойное

Кожные покровы – цвет кожных покровов бледный. Очаги пигментации и депигментации отсутствуют. Высыпаний, сосудистых изменений, рубцов и трофических изменений нет Кожа сухая, тургор сохранен Ногти бледные. Продольной и поперечной исчерченности нет. Видимые слизистые бледные, влажные, высыпаний нет Зев розовой окраски, припухлости и налеты отсутствуют

Подкожно-жировая клетчатка – развитие умеренное, толщина складка 2 см, болезненности нет. Легкая пастозность в области лодыжек и голени

Лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные) не пальпируются

Мышечная система – степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечается. Тремор отсутствует

Костная система – форма не изменена, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Симптом барабанных пальцев отсутствует

Суставы – конфигурации не изменена, без припухлостей, болезненность при пальпации, гиперемия и местное повышение температуры над суставами отсутствует, объем активных и пассивных движений сохранен, болезненности нет

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет Гортань не деформирована. Голос сиплый Грудная клетка – ключицы не выступают, плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки расширены, реберные дуги горизонтальные, переднезадний размер относительно увеличен. Искривления позвоночника нет Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, частота 20 дыханий в минуту. Продолжительность выдоха длиннее вдоха. Смешанная одышка с затрудненным выдохом

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка безболезненная, ригидная Голосовое дрожание симметричное

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается коробочный звук

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см

Высота стояния верхушек сзади на 5 см латеральнее от 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига 9 см 9 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI межреберье -------

По срединно-ключичной линии VII межреберье -------

По передней подмышечной линии VIII межреберье VIII межреберье

По средней подмышечной линии IX межреберье IX межреберье

По задней подмышечной линии X межреберье X межреберье

По лопаточной линии XI межреберье XI межреберье

По околопозвоночной линии 12 грудной позвонок

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см

выдох 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы – над симметричными участками грудной клетки дыхание жесткое

Побочные дыхательные шумы – определяются сухие басовые хрипы над всей поверхностью легких, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум не выявлены

Бронхофония – ослаблена, одинаковая над симметричными участками

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Выпячиваний и видимых пульсаций нет

Пальпация

Верхушечный толчок не пальпируется Выявлена эпигастральная пульсация Сердечный толчок и дрожание в области сердца отсутствуют Болезненности и зон гиперстезии нет

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Верхняя граница – IIIребро

Левая граница – 3см слева от левой среднеключичной линии

Правая граница – по краю грудины

Поперечник относительной тупости сердца – 11 см

Ширина сосудистого пучка – 5 см

Конфигурация сердца – нормальная

Границы абсолютной тупости

Правая граница – левый край грудины

Левая граница – 5 см от левой среднеключичной линии

Верхняя граница – IV межреберье

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 80 уд/мин

I тон на верхушке и у основания мечевидного отростка громче IIтона, раздвоение отсутствует

II тон во втором межреберье справа и слева громче I тона, раздвоение или акцент (на аорте или легочной артерии) отсутствует

Дополнительных тонов и шумов нет

Шум трения перикарда не выслушивается

Исследование сосудов

Пальпация

Выявляется пульсация сонных, височных, лучевых и подколенных артерий Артериальный пульс одинаковый на правой и левой руке, ритмичный, высокий, напряженный Частота пульса совпадает с ЧСС 80 уд/мин Пальпируемые артерии эластичные, гладкие

Аускультация

При выслушивании сосудистых шумов, двойного шума Траубе не выявлено

Исследование вен

Видимая пульсация, венный пульс отсутствуют. На шее отмечается набухание вен. Вены нижних конечностей расширены. При пальпации уплотнения, болезненности вен не выявляется

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – язык бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой умеренно развит, налета, трещин, язв нет. На деснах, твердом и мягком небе налет, трещины, язвы также отсутствуют. Зубы с желтым налетом, кариеса нет

Живот – правильной формы, симметричный, вздутия нет, участвует в акте дыхания, венозные коллатерали отсутствуют На уровне пупка окружность живота 86 см

Пальпация живота

Поверхностная пальпация – живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не наблюдается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, толщиной 3 см, безболезненная, смещается, урчания нет Слепая кишка – цилиндрической формы, толщиной 3 см, выявляется урчание Поперечно-ободочная кишка – цилиндрической формы, безболезненная, не урчит, толщина 5 см Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются

Перкуссия живота

По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка Жидкость в брюшной полости не выявлена

Аускультация живота

При аускультации в области пупка выслушивается перистальтика. Над областью проекции слепой кишки урчание

Печень и желчный пузырь

Пальпация

Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные

mirznanii.com

Хронический обструктивный бронхит

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Кафедра терапии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ хххххххххх Клинический диагноз Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит Осложнения – бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечная недостаточность II А Куратор – студентка 4 курса 22 группы лечебного факультета

Общие сведения Фамилия, имя, отчество ххххххх Пол мужской Возраст 53 года Профессия автослесарь Место жительства г.ххххххх Дата поступления 30 марта 1999 Жалобы Больной жалуется на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса, которые сопровождаются малопродуктивным кашлем с отделением светлой, без примеси крови мокроты (до 150 мл за день) История настоящего заболевания Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые начал отмечать кашель, возникающий преимущественно утром и сопровождающийся отделением небольшого (до 30 мл в день) количества мокроты (утренний кашель курильщика), а также им было отмечено увеличение частоты простудных заболеваний, то есть усиление кашля с одновременным повышением температуры. При обращении в лечебные учреждения ставились диагнозы бронхит, часто переносилась пневмония. В течение последующего течения болезни начал отмечать одышку, условий возникновения которой не помнит. В 1997 году впервые возник приступ удушья, с которым больной был госпитализирован. Был установлен диагноз «бронхиальная астма». В течение последних двух лет приступы возникали регулярно, начиная с одного раза в неделю с все нарастающей частотой, последние полгода обострения возникают до 7 раз в неделю, то есть ежедневно, за прошедший период обследуемый регулярно госпитализировался. 30.04.99 возник очередной приступ удушья, купировать который имеющимися средствами (ингалятором) больной не смог, была вызвана СМП, которая доставила его в больницу История жизни Краткие биографические данные – родился в 1942 году в рязанской области, образование неполное среднее (7 классов) Семейный анамнез – женат Трудовой анамнез – работает с 15 лет помощником автослесаря, затем водителем, в настоящее время автослесарь, профессиональные вредности – контакт с парами нефтепродуктов и других горюче-смазочных материалов, наличие в воздухе металлической пыли, общая запыленность рабочего места Бытовой анамнез – жилищные условия удовлетворительные, экологическая обстановка относительно благоприятная Питание – режим питания не соблюдается Вредные привычки – ежедневно выкуривает половину пачки сигарет, регулярно употребляет алкогольные напитки Перенесенные заболевания – регулярные простудные заболевания, частые пневмонии, рецидивирующий бронхит более двух месяцев за год, переливания крови отрицает Аллергологический анамнез – аллергические реакции отрицает Страховой анамнез – общая продолжительность больничных листов за прошедший год более двух месяцев Настоящее состояние Общий осмотр Общее состояние – средней тяжести Сознание ясное Положение активное Телосложение астеническое Осанка сутуловатая Выражение лица спокойное Кожные покровы – цвет кожных покровов бледный. Очаги пигментации и депигментации отсутствуют. Высыпаний, сосудистых изменений, рубцов и трофических изменений нет Кожа сухая, тургор сохранен Ногти бледные. Продольной и поперечной исчерченности нет. Видимые слизистые бледные, влажные, высыпаний нет Зев розовой окраски, припухлости и налеты отсутствуют Подкожно-жировая клетчатка – развитие умеренное, толщина складка 2 см, болезненности нет. Легкая пастозность в области лодыжек и голени Лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные) не пальпируются Мышечная система – степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечается. Тремор отсутствует Костная система – форма не изменена, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Симптом барабанных пальцев отсутствует Суставы – конфигурации не изменена, без припухлостей, болезненность при пальпации, гиперемия и местное повышение температуры над суставами отсутствует, объем активных и пассивных движений сохранен, болезненности нет Система органов дыхания Осмотр грудной клетки Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет Гортань не деформирована. Голос сиплый Грудная клетка – ключицы не выступают, плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки расширены, реберные дуги горизонтальные, переднезадний размер относительно увеличен. Искривления позвоночника нет Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, частота 20 дыханий в минуту. Продолжительность выдоха длиннее вдоха. Смешанная одышка с затрудненным выдохом Пальпация грудной клетки Грудная клетка безболезненная, ригидная Голосовое дрожание симметричное Перкуссия легких Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается коробочный звук Топографическая перкуссия Верхняя граница легких справа слева Высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см Высота стояния верхушек сзади на 5 см латеральнее от 7 шейного позвонка Ширина полей Кренига 9 см 9 см Нижняя граница легких По окологрудинной линии VI межреберье ------- По срединно-ключичной линии VII межреберье ------- По передней подмышечной линии VIII межреберье VIII межреберье По средней подмышечной линии IX межреберье IX межреберье По задней подмышечной линии X межреберье X межреберье По лопаточной линии XI межреберье XI межреберье По околопозвоночной линии 12 грудной позвонок Дыхательная экскурсия нижнего края легких По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см  выдох 4 см 4 см Аускультация Основные дыхательные шумы – над симметричными участками грудной клетки дыхание жесткое Побочные дыхательные шумы – определяются сухие басовые хрипы над всей поверхностью легких, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум не выявлены Бронхофония – ослаблена, одинаковая над симметричными участками Система органов кровообращения Осмотр области сердца Выпячиваний и видимых пульсаций нет Пальпация Верхушечный толчок не пальпируется Выявлена эпигастральная пульсация Сердечный толчок и дрожание в области сердца отсутствуют Болезненности и зон гиперстезии нет Перкуссия Границы относительной тупости сердца Верхняя граница – III ребро Левая граница – 3см слева от левой среднеключичной линии Правая граница – по краю грудины Поперечник относительной тупости сердца – 11 см Ширина сосудистого пучка – 5 см Конфигурация сердца – нормальная Границы абсолютной тупости Правая граница – левый край грудины Левая граница – 5 см от левой среднеключичной линии Верхняя граница – IV межреберье Аускультация Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 80 уд/мин I тон на верхушке и у основания мечевидного отростка громче II тона, раздвоение отсутствует II тон во втором межреберье справа и слева громче I тона, раздвоение или акцент (на аорте или легочной артерии) отсутствует Дополнительных тонов и шумов нет Шум трения перикарда не выслушивается Исследование сосудов

Пальпация Выявляется пульсация сонных, височных, лучевых и подколенных артерий Артериальный пульс одинаковый на правой и левой руке, ритмичный, высокий, напряженный Частота пульса совпадает с ЧСС 80 уд/мин Пальпируемые артерии эластичные, гладкие Аускультация При выслушивании сосудистых шумов, двойного шума Траубе не выявлено Исследование вен Видимая пульсация, венный пульс отсутствуют. На шее отмечается набухание вен. Вены нижних конечностей расширены. При пальпации уплотнения, болезненности вен не выявляется Система органов пищеварения Осмотр Полость рта – язык бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой умеренно развит, налета, трещин, язв нет. На деснах, твердом и мягком небе налет, трещины, язвы также отсутствуют. Зубы с желтым налетом, кариеса нет Живот – правильной формы, симметричный, вздутия нет, участвует в акте дыхания, венозные коллатерали отсутствуют На уровне пупка окружность живота 86 см Пальпация живота Поверхностная пальпация – живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не наблюдается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, толщиной 3 см, безболезненная, смещается, урчания нет Слепая кишка – цилиндрической формы, толщиной 3 см, выявляется урчание Поперечно-ободочная кишка – цилиндрической формы, безболезненная, не урчит, толщина 5 см Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются Перкуссия живота По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка Жидкость в брюшной полости не выявлена Аускультация живота При аускультации в области пупка выслушивается перистальтика. Над областью проекции слепой кишки урчание Печень и желчный пузырь Пальпация Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные Перкуссия Верхняя граница абсолютной тупости печени Верхняя граница по срединно-ключичной линии – IХ ребро Нижняя граница абсолютной тупости печени По краю прямой мышцы живота – 3 см от реберной дуги По передней срединной линии – 4 см от мечевидного отростка По левой реберной дуге – 1 см от парастернальной линии Нижний край пальпируется в 3 см от реберной дуги, поверхность гладкая, средней плотности, край печени не пальпируется, бугристость не отмечается Размеры печени по Курлову По краю прямой мышцы живота – 10 см По передней срединной линии – 9 см По левой реберной дуге – 8 см Аускультация Шум трения брюшины не выслушивается Селезенка Пальпация Селезенка не пальпируется Перкуссия Продольный размер – 8 см, поперечный – 5 см Система органов мочеотделения Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет Перкуссия Симптом Пастернацкого отрицательный Данные лабораторных исследований Общий анализ крови 01/04 Эритроциты 5,27 млн/л Гемоглобин 15,6 г/л Гематокрит 47,9 Лейкоциты 11,4 тыс/л Лимфоциты 10 % Моноциты 4 % Тромбоциты 345 тыс/л СОЭ 38 мм/ч Биохимический анализ крови 01/04 Альбумины 43 Общий белок 75 Креатинин 82 АЛТ 15,2 АСТ 26 B4 32 Na 141 K 4,4 Ca 1,13 Анализ мокроты Эпителий в небольших количествах, эластических волокон не обнаружено Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит Осложнения – бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечная недостаточность II А Сопутствующие заболевания – нет Диагноз установлен на основании следующих синдромов 1) Синдром бронхиальной обструкции – малопродуктивный кашель с отделением небольшого количества мокроты говорит о локализации процесса в мелких, дистальных бронхах – жесткое дыхание говорит о сужение просвета бронхов – сухие дискантные хрипы – признак поражения мелких бронхов – снижение ОФВ, ПОС, пробы Тиффно 2) Синдром эмфиземы легких – эмфизематозность грудной клетки – повышенная ригидность грудной клетки – коробочный перкуторный звук – расширение границ легких – уменьшение экскурсии нижнего края легких – смещение печени книзу 3) Синдром дыхательной недостаточности II степени смешанного типа – наличие одышки в покое – бледность кожных покровов – использование вспомогательной дыхательной мускулатуры при дыхании 4) Синдром хронической недостаточности правого желудочка и застоя в большом круге кровообращения – набухание периферических (особенно шейных) вен – гипертрофия правого желудочка (увеличение абсолютной тупости сердца, наличие эпигастральной пульсации – пастозность нижних конечностей 5) Синдром бронхиальной астмы – наличие приступов удушья 6) Синдром воспаления – увеличение СОЭ Ведущим синдромом является синдром бронхиальной обструкции, который вызван бронхитом и астмой. Однако в развитии дыхательной недостаточности основную роль играет бронхит. Об этом говорят данные исследования ФВД, когда использование бронходилататоров не дало значительного увеличения ФЖЕЛ, ОФВ и ПОС. Бронхиальную астму можно рассматривать как осложнение хронического бронхита, в основе ее развития лежит присутствие постоянного инфекционного очага в органах дыхания. Также заметны признаки правожелудочковой недостаточности – застойные явления в венах большого круга, отеки, гипертрофия правого желудочка (эпигастральная пульсация, увеличение площади абсолютной тупости сердца)

ua.coolreferat.com

Аускультация

Содержание

Введение…………………………………………………………………….стр.3

1. Обоснование аускультации……………………………………………..стр.4

2. Основные дыхательные шумы………………………………………….стр.8

3. Побочные дыхательные шумы…………………………………………стр.15

Заключение…………………………………………………………………стр.19

Список литературы………………………………………………………..стр.20Введение

Аускультация (auscultare - слушать, выслушивать) - это метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме, которые воспринимаются при непосредственном или посредственном - при помощи какого-либо твёрдого тела - соприкосновении нашего уха с поверхностью тела.  

Выслушивание звуков, происходящих внутри нашего тела, применялось с диагностической целью и в древности.  Так,  в сочинениях  Гиппократа имеются упоминания о шуме трения плевры, шуме плеска в полости плевры, влажных хрипах в лёгких. В начале нашей эры, несомненно, умели выслушивать и шумы сердца. Но затем в течение полутора тысяч лет выслушивание не играло роли при исследовании больных.

Диагностическим методом выслушивание становится только благодаря французскому учёному Рене Лаэннеку (1781-1826), который был талантливым клиницистом, патологоанатомом  и преподавателем в медицинской школе в Париже. В 1819 году он опубликовал труд под названием: "О посредственной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования ", в котором он положил  начало современной аускультации и настолько её разработал, что основные принципы остались прежними.  Лаэнне дал  название  почти всем аускультативным феноменам: везикулярное и бронхиальное дыхание,  сухие и влажные хрипы,  крепитация, шумы.

В России развитие метода аускультации связано с именами П.А.Чаруковского и М.Я.Мудрова. Талантливый русский профессор Григорий Иванович Сокольский,  с именем которого связано учение о ревматизме (болезнь Буйо-Сокольского ) в работах " Об исследовании болезней слухом и стетоскопом " и " Учение о грудных болезнях " детально описал аускультативные явления, выслушиваемые при пороках сердца и заболеваниях органов дыхания.

1. Обоснование аускультации

Аускультация (выслушивание) - метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).

Аускультативные признаки по акустической характеристике   подразделяют  на низко-, средне- и высокочастотные с диапазоном частот соответственно  от  20 до 180 Гц, от180 до 710  Гц  и  от  710  до  1400  Гц.  К  высоко  частотным аускультативным признакам в  большинстве  случаев  относятся  диастолический шум аортальной   недостаточности, бронхиальное    дыхание,   звучные, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в легких. Низкочастотными  обычно бывают глухие тоны сердца,  III  добавочный  тон  сердца  (напр.  при  ритме галопа), нередко также  щелчок  открытия  клапана  при  митральном  стенозе. Большинство    других    аускультативных    признаков    определяются    как среднечастотные.

Аускультация легких   является   весьма ценным и информативным  методом исследования дыхательной системы и дает четкие представления о состоянии и морфологии плевральной полости, легочной проприи (альвеол) и бронхиального дерева.

Различают два основных метода аускультации: метод непосредственной или прямой аускультации, при котором выслушивание производится непосредственно ухом, приложенным к телу больного. Этот метод до настоящего времени распространён во Франции,  на родине Лаэннека, основателя посредственной аускультации. Французские врачи, как правило, пользуются непосредственной аускультацией через тонкую салфетку.

Метод посредственной,  непрямой или инструментальной аускультации осуществляется посредством стетоскопа или фонендоскопа. Каждый из этих видов аускультации имеет свои достоинства и недостатки.  Так,  преимуществами непосредственной аускультации являются:  большая поверхность восприятия, естественный характер  выслушиваемых звуков,  но при этом затрудняется локализация звуков, особенно при выслушивании сердца, невозможности её применения в некоторых участках тела, например, в надключичных и подмышечных ямках,  её не гигиеничность у некоторых больных и опасность при инфекционных заболеваниях. При посредственной аускультации появляется возможность локализации звуков в любом месте тела и при любом положении больного, что особенно важно у тяжёлых больных, а также гигиеничность метода.

При аускультации твердым стетоскопом наряду с  передачей  волн  по  столбу воздуха, имеет значение передача вибраций по  твердой  части  стетоскопа  в височную кость исследующего. Простой  стетоскоп,  изготовляемый  из  дерева, пластмассы или металла, состоит из трубки с воронкой, которая  приставляется к телу больного, и вогнутой пластинке на другом конце  для  прикладывания  к уху исследующего.

Широко распространены бинауральные стетоскопы,  состоящие из воронки и  двух  резиновых  трубок,  концы  которых  вставляются  в  уши. Бинауральный  способ  более  удобен,  особенно  для  аускультации  детей   и тяжелобольных.

Стетоскоп  представляет  собой  закрытую  систему,  в  котором   основным проводником звука является воздух: при сообщении  с  наружным  воздухом  или при закрытии трубки аускультация становится  невозможной.  Кожа, к  которой приложен стетоскоп, действует как  мембрана,  чьи  акустические  свойства меняются  в  зависимости  от  давления:  при   увеличении   давления   лучше проводятся высокочастотные звуки, при сильном нажатии  тормозятся  колебания подлежащих тканей. Широкая воронка лучше поводит звуки низких частот.

Применяются, кроме того, фонендоскопы, которые в  отличие  от  стетоскопов имеют мембраны на воронке или капсуле.

При аускультации нужно соблюдать следующие общие правила.

В помещении, где производится выслушивание, должно быть тихо и тепло, поскольку наступающие от холода фибриллярные мышечные подергивания вызывают дополнительные звуки.

Грудная клетка исследуемого должна быть обнажена, так как шорох одежды и белья тоже может создать дополнительные звуки.

Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть теплым; его не следует сильно прижимать к телу больного, поскольку это может причинить боль, а также препятствовать колебаниям грудной клетки в области выслушиваемого участка и тем самым изменять характер воспринимаемых звуков.

Фиксировать стетоскоп нужно так, чтобы не создавалось дополнительных звуков.

Прикасаться к трубкам фонендоскопа во время выслушивания не следует, так как это создает дополнительные звуки.

Оливы трубок вставлять в уши нужно так, чтобы они не причиняли неприятных ощущений.

Если у больного сильно развит волосяной покров, участки кожи, где проводится выслушивание, необходимо смочить теплой водой. Это дает возможность исключить возникновение дополнительных звуков.

Выслушивание рекомендуется производить одним и тем же инструментом, так как это способствует более точному восприятию и объективной оценке звуков.

При аускультации легких стетоскоп последовательно прикладывают перпендикулярно и достаточно плотно к строго симметричным точкам правой и левой половин грудной клетки. При этом данные выслушивания над симметричными точками сопоставляются. Таким образом, аускультация легких по сути является сравнительной, выслушивать легкие следует при спокойном глубоком дыхании через нос. Иногда выслушивание проводят после покашливания и при дыхании через рот.

Выслушивание начинают спереди и сверху с надключичных ямок. Затем стетоскоп опускают вниз и в стороны и выслушивают переднюю поверхность грудной клетки. Далее выслушивают по передней подмышечной линии. При этом следует попросить пациента поднять руки вверх. Затем выслушивают заднюю поверхность грудной клетки над лопатками, в межлопаточном пространстве (при скрещенных на груди руках) и под лопатками. Завершают аускультацию выслушиванием в подмышечных областях (по средней и зад­ней подмышечным линиям).

 2. Основные дыхательные шумы.

У здорового человека над грудной клеткой выслушиваются два вида дыхательных шумов - везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Эти дыхательные шумы называют основными.

Везикулярное дыхание. Над легочными полями в норме выслушивается так называемое везикулярное дыхание. Оно представляет собой мягкий дующий звук, напоминающий букву "Ф", который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха и только в первой трети фазы выдоха. Везикулярное дыхание образуется в результате ко­лебаний эластических элементов альвеол и бронхиол (без колеи) во время их последовательного наполнения воздухом в фазу вдоха. Рас­правление альвеол происходит на протяжении всей фазы вдоха и суммация большого количества возникающих при этом звуков дает продолжительный мягкий дующий шум частотой 180-130 Гц. На фазе выдоха давление в альвеолах и их тонус быстро понижаются и дыха­тельный шум можно выслушать только в начале выдоха (в первую 1/3). Поскольку везикулярное дыхание возникает в альвеолах, оно иначе называется альвеолярным.

Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсивности место занимают подлопаточные области, нижнебоковые участки лёгких (нижняя половина подмышечных впадин),  нижние края лёгких. Отмечается некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки  и в его силе.  Над правой верхушкой выдох значительно продолжительнее, чем над левой.  Иногда над ней выслушивается дыхание, представляющее собой нечто среднее между бронхиальным и везикулярным дыханием, так называемое бронховезикулярное или смешанное дыхание.  Сила везикулярного дыхания зависит от силы дыхательных движений, от толщины грудной стенки, от конституции.

Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону ослабления, так и усиления. Как ослабле­ние, так и усиление везикулярного дыхания может быть физиологи­ческим или патологическим. Ослабление дыхания характеризуется общим приглушением дыхательного шума и его укорочением. При этом выдох зачастую вообще не выслушивается. Усиленное везику­лярное дыхание отличается большей звучностью и некоторым удлинением как фазы вдоха, так фазы выдоха.

Основные причины ослабления везикулярного дыхания следующие:  затруднения для прохождения воздуха в лёгкие, недостаточное расширение лёгких  при вдохе,  препятствия  для проведения дыхательных шумов  к  уху исследователя.  При этом дыхание становится слабее, вдох - короче, а выдох часто совсем не прослушивается.

Затруднения для прохождения воздуха в лёгкие имеют место при  сужении или закупорке  верхних дыхательных путей:  искривление носовой перегородки, стеноз, отёк гортани,  спазм голосовых  связок,  сужение просвета крупных бронхов (опухоль,  закупорка). В связи с закрытием просвета бронхов опухолью или при попадании инородного тела развивается обтурационный ателектаз. При выслушивании этой области везикулярное дыхание становится ослабленным,  а при полном закрытии просвета бронха отсутствует полностью.

Недостаточное расширение лёгких при вдохе связано со многими причинами как лёгочного,  так и не лёгочного происхождения:  при болях в грудной клетке ( переломы или трещины рёбер,  сухой плеврит, невралгии) больной рефлекторно  поверхностно  дышит, при окостенении рёберных хрящей уменьшаются экскурсии грудной клетки,  при резко выраженной общей слабости, при поражении дыхательной мускулатуры, при высоком стоянии диафрагмы ( асцит, метеоризм, опухоли брюшной полости).

Везикулярное дыхание  плохо  выслушивается над обоими лёгкими при эмфиземе, когда снижается эластичность лёгочной ткани,  происходит атрофия и гибель межальвеолярных перегородок,  переполнение альвеол воздухом, образование более крупных пузырьков,  которые не способны  спадаться на выдохе. При набухании стенок альвеол при воспалительных процессах ( начальная стадия крупозной пневмонии, бронхопневмония) также происходит ослабление везикулярного дыхания.

Препятствия для проведения дыхательного шума к уху исследователя являются одной из частых причин ослабления везикулярного дыхания.  Оно может быть физиологическим,  например, при резком утолщении  жирового слоя или чрезмерном развитии мускулатуры грудной клетки.  В патологии при утолщении плевральных листков (шварты), плевральных спайках, которые развиваются после  перенесённого  экссудативного плеврита,  при сравнительной аускультации наблюдается ослабление дыхания на  поражённой стороне.  При скоплении жидкости в полости плевры (транссудат при гидротораксе, экссудат при плеврите,  кровь при  гемотораксе),  при скоплении воздуха в полости плевры при пневмотораксе отмечается резкое ослабление, а при больших количествах и полное отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения,  что обусловлено плохой проводимостью звука жидкостью и воздухом.  То же имеет место при  отёчности подкожно-жировой клетчатки грудной стенки.

Усиление везикулярного дыхания. Усиление может касаться как обеих фаз - вдоха и выдоха, либо только одной фазы дыхательного шума – выдоха. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания встречается у астеников с тонкой грудной клеткой,  при усиленном расправлении альвеол после бега, при усиленной физической работе. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания характерно для детей раннего возраста.

Такое резко выраженное везикулярное дыхание с ясно прослушиваемым выдохом носит название пуэрильного ( от puer - мальчик ).  Его возникновение зависит от тонкости и эластичности грудной  клетки в  детском возрасте и от относительной узости бронхов. При патологических процессах в лёгких и плевре с одной стороны на противоположной стороне отмечается усиление везикулярного дыхания,  так как оно компенсаторно усиливает дыхательную экскурсию.  

Везикулярное дыхание, при котором удлинены фазы вдоха и вы­доха одновременно, называется жестким.

Когда изменения везикулярного дыхания касаются только выдоха, говорят о везикулярном  дыхании с удлиненным выдохом,  что имеет место при бронхоспазме, наблюдаемом при бронхиальной астме.  Усиление выдоха наблюдается при сужении просвета мелких и мельчайших бронхов и бронхиол в ре­зультате их отека или спазма и связано с затруднением прохождения по ним воздушного потока. При этом выдох становится не только бо­лее сильным, но и более продолжительным. Однако звук остается везикулярным и напоминает букву "Ф", что отличает его от бронхи­ального дыхания.

Бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях выслушивается над гортанью, трахеей и над областью крупных бронхов. Спереди - на шее, особенно в области щитовидно­го хряща и на рукоятке грудины, сзади - в верхней части межлопа­точного пространства, особенно на уровне 1II-IV грудных позвонков в месте проекции бифуркации трахеи.

По своему характеру и происхождению бронхиальное дыхание принципиально отличается от везикулярного. Оно представляет со­бой грубый звук, напоминающий букву "X",  который выслушивает­ся на протяжении фаз вдоха и выдоха. Причем выдох грубее и про­должительнее вдоха. Частотный спектр бронхиального дыхания варьирует от 400 до 500 Гц.

Образуется этот шум в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель вследствие завихрений воздуха, возникающих под голосовыми связками на вдохе, и над голосовыми связками – на выдохе. Так как при выдохе голосовая щель сужена в большей степени, чем на вдохе, а голосовые связки более натянуты, образующийся при этом звук продолжительнее, сильнее и грубее. Колебательные движе­ния, возникающие при прохождении воздуха через голосовую щель, проводятся по столбу воздуха в трахею и бронхи.

С учетом механизма возникновения и проведения, бронхиальное дыхание иначе называют ларинготрахеальным. Оно отсутствует у больных, перенесших экстирпацию гортани. Бронхиальное дыхание проводится по трахее и бронхиальному дереву довольно далеко от гортани. Однако над легочной тканью оно глушится и там выслуши­вается везикулярное дыхание.

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне  указанных пределов,  является патологическим. При этом в лёгких создаются лучшие условия для проведения звуковых явлений. Указанные изменения имеют место при уплотнении лёгочной ткани, причём приводящий бронх должен быть свободен. 

Такие условия создаются при 2-3 стадии крупозной пневмонии, когда доля лёгкого становится безвоздушной вследствие заполнения альвеол свернувшимся экссудатом. Колебания альвеолярных стенок отсутствуют, безвоздушная уплотнённая лёгочная ткань становится хорошим проводником  звука, а  просвет  долевого бронха не изменён. При этом определяется бронхиальное дыхание - громкое, возникающее как бы под самым ухом, высокое по тону.

Иногда при бронхопневмонии воспалительные очаги сливаются и имеют значительное распространение,  в этом случае также  может  возникнуть бронхиальное дыхание. Но эти участки меньше, чем при крупозной пневмонии, они расположены глубже,  поэтому бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его ниже. Такой же механизм бронхиального дыхания имеет место и при инфаркте лёгкого.  

Второе условие  возникновения бронхиального дыхания - это наличие в лёгких полостей, также связанных со свободным приводящим  бронхом. При этом  механизм возникновения бронхиального дыхания несколько иной, так как происходит усиление физиологического бронхиального дыхания  по законам резонанса, особенно  если полость располагается в уплотнённой лёгочной ткани (туберкулёзная каверна,  полость, образующаяся  после вскрытия абсцесса в бронх, больших размеров бронхоэктатическая полость ). Иногда это полостное бронхиальное дыхание приобретает  своеобразный характер и называется  амфорическим ( от слова amphora - греч.сосуд с узким горлом ). Это негромкий,  низкий и пустой звук, похожий на тот, который получается, если  дуть над горлом пустого стеклянного сосуда, например, бутылки. Для его возникновения нужны следующие  условия: значительная величина полости  - не менее 5-6 см в диаметре,  гладкая внутренняя поверхность стенок полости, близкое её расположение к грудной стенке и свободный приводящий бронх.

Металлическое бронхиальное дыхание отличается, наоборот, громким и высоким, звенящим,  как металл, тоном. Оно характерно для открытого пневмоторакса, при котором имеется сообщение полости плевры с наружным воздухом. Если в лёгких полость невелика по размерам, расположена глубоко и вокруг неё находится воздушное лёгкое,  то бронхиальное дыхание над ней не прослушивается.

Наконец, третье условие, при котором возникает бронхиальное дыхание, - это сдавление лёгкого,  чаще всего при выпотных плевритах,, так называемое компрессионное бронхиальное  дыхание, ослабленное,  тихое, доносящееся как бы издали.  Если следить за изменением дыхания по мере накопления выпота, то в начале,  когда количество жидкости  невелико, отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Затем при накоплении экссудата (1,5-2 л ) лёгкое поджимается к корню,  становится менее  воздушным и лучше проводит звук - возникает бронхиальное дыхание над поджатым лёгким. Наконец, при очень больших экссудатах (до 3л) прекращаются всякие дыхательные  шумы  вследствие полного спадения лёгкого. Компрессионное бронхиальное дыхание впервые было описано немецким клиницистом Шкода.

Смешанным или бронховезикулярным дыханием называется такое дыхание, в котором одновременно определяются черты и везикулярного, и бронхиального дыхания: обычно вдох везикулярный, а выдох - бронхиальный. В норме это дыхание может выслушиваться над правой верхушкой.  В патологических условиях оно встречается по соседству с уплотнёнными  участками лёгкого, дающими бронхиальное дыхание,  к которому примешивается везикулярное дыхание нормальной лёгочной ткани. 3. Побочные дыхательные шумы.

К побочным дыхательным шумам, которые в норме не выслушиваются, относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Хрипы - дыхательные шумы, возникающие при передвижении или колебании в воздухоносных частях секрета бронхов, крови, отечной жидкости, а также при сужении просвета бронхов. Различают хрипы сухие и влажные.

Сухие хрипы возникают в двух случаях. Во-первых, при суже­нии просвета бронхов в результате бронхоспазма или воспалительно­го отека слизистой оболочки бронхов. В этих случаях в местах суже­ния бронхов возникают вихревые движения воздуха, воспринимае­мые как хрипы. Во вторых, при скоплении в бронхах вязкого тягучего секрета, который натягивается в виде нитей. Эти нити при движении воздуха вибрируют как струны и издают соответствующий звук. Причем в просвете мелких бронхов образуются короткие нити, кото­рые колеблются с высокой частотой, а в просвете крупных бронхов - длинные нити, которые колеблются с низкой частотой. Поэтому в зависимости от места происхождения различают два типа сухих хри­пов - высокие (дискантовые или свистящие) хрипы, а также низкие (басовые или жужжащие) хрипы. Высокие хрипы возникают при по­ражении бронхов мелкого калибра. Низкие - при поражении бронхов среднего и крупного калибров.

Сухие хрипы выслушиваются в фазу вдоха и выдоха и отличают­ся непостоянством. После кашля они могут увеличиваться, умень­шаться или даже исчезать при отхождении мокроты. При форсиро­ванном дыхании сухие хрипы, как правило, усиливаются. Более того, в ряде случаев они появляются только при форсированном дыхании. Этот симптом характерен для небольшого сужения мелких бронхов, когда вихревые потоки в них возникают лишь при форсированном дыхании. Сухие хрипы особо низкого тона хорошо ощущаются при пальпации грудной клетки и напоминают голосовое дрожание.

Влажные хрипы возникают при скоплении в бронхах жидкого секрета (мокроты, крови, транссудата). При прохождении воздуха че­рез жидкий секрет образуются пузырьки воздуха, которые проходят слой секрета и лопаются на свободной стороне. В результате образу­ется характерный звук, напоминающий лопание пузырьков или бульканье жидкости при кипении.   Этот звук легко воспроизвести при вдувании через стеклянную трубку воздуха в жидкость. Посколь­ку воздух проходит через слой жидкости в бронхах в обе фазы дыхания, хрипы также прослушиваются в обе фазы дыхания.

В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влаж­ные хрипы, их разделяют на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах мелкого калибра. Они короткие, высокие, тихие и напоминают лопание мелких пузырьков воздуха. Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра, а крупнопузырчатые - в трахее, круп­ных бронхах или полостях, содержащих жидкость. Крупнопузырча­тые хрипы более продолжительные, низкие, громкие и напоминают лопание крупных пузырьков воздуха.

Важно помнить, что влажные хрипы слышны как на вдохе, так и на выдохе. После кашля характер влажных хрипов меняется: они мо­гут уменьшаться или увеличиваться в числе, изменять свой калибр в результате передвижения экссудата.

en.coolreferat.com


Смотрите также