История болезни - терапия хронический обструктивный бронхит. История болезни хронический обструктивный бронхит


ХОБЛ

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Кафедра терапии и профболезней.

История болезни

Москва 2008г.

Паспортные данные:

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст: 66 лет

Пол: женский.

Место работы: пенсионер.

До выхода на пенсию работала гальваником. Инвалид II группы с 1982 г.

Домашний адрес: г. Москва

Дата поступления в клинику: 11.03.08

Жалобы:

На сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, головные боли, субфебрилитет.

История заболевания(Anamnesis morbi):

С 1960 года работает на заводе гальваником, имеет постоянный контакт с ядовитыми химическими веществами. Из-за наличия профессиональных вредностей часто болела простудными заболеваниями, к врачу не обращалась, продолжала работать. В 1982 году, после ОРВИ долгое время сохранялся сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Был поставлен диагноз хронический бронхит. По назначению врача принимала антибактериальную и муколитическую терапию, без эффекта. С 1984 года, в течение 20 лет беспокоили боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, принимала валокордин, валидол, с эффектом. В настоящее время боли возникают при умеренной физической нагрузке, длятся около 10 минут, принимает валокордин. В 1986 году перенесла двухстороннюю пневмонию, после чего появилась одышка при умеренной физической нагрузке, сохранялся сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Частые обострения кашля в весенне-осенний период. Была госпитализирована в ГКБ им. Боткина, где поставили диагноз астматический бронхит, эмфизема, была назначена терапия сальбутамолом с эуфиллином, с эффектом. С 1988 года ежегодно госпитализируется клиникой им. Е. М. Тареева, в связи с ухудшением самочувствия, постепенным нарастанием одышки. Был поставлен диагноз хронический обструктивный бронхит, по этому поводу получала терапию беродуалом, атровеном с эффектом. В сентябре 2006 года после ОРВИ появился субфебрилитет до 37, 7 °С, одышка, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Госпитализирована в клинику для уточнения диагноза и коррекции терапии.

Анамнез жизни(Anamnesis vitаe):

Родилась 3 июля в 1940 году в Калужской области. Родилась в срок. В семье шесть детей, она шестая. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов, имеет среднее специальное образование. Работать пошла в 20 лет. Условия труда крайне неблагоприятные. Живёт в двухкомнатной квартире на 3 этаже. Жилищные условия благоприятные. Режим питания нормальный, полноценный и регулярный. Часто бывает на свежем воздухе.

Менструация началась в 15 лет, регулярные, болезненные; менопауза в 45 лет, протекала очень тяжело. Замужем с 25 лет. Одна беременность: одни роды. Имеет сына, родился в срок.

Аллергия, в том числе на лекарственные препараты. Аллергическая реакция проявляется высыпаниями на руках и ногах. Вредные привычки отрицает. Отец умер в 72г, мать в 88 года.

Перенесённые заболевания:

В 1963 году - аппендэктомия

Болела ветряной оспой, краснухой, скарлатиной.

Переливания крови и контакта с желтушными больными не было.

Status praesens:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстенического типа. Рост 174 см., вес 100 кг. ИМТ= 33.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Окраска видимых слизистых нормальная. Участков патологической пигментации нет. Кожные покровы чистые, эластичность нормальная. Оволосение по женскому типу. Волосы и ногти без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, особенно в области живота. Толщина кожной складки на животе на уровне пупка 6 см.

Лимфатическая система. Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные узлы не пальпируются.

Мышечная система. Самостоятельных болей или возникающих при движениях не отмечается. Мышечная система развита умеренно.

Костная система без видимых изменений, болей нет.

Суставная система. Без изменений.

Нервно-психический статус: внезапные головные боли, головокружения, страдает нарушением сна. Работоспособность снижена.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Патологического отделяемого нет. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки бочкообразная. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии наблюдается коробочный звук в правых нижних отделах легкого. Голосовое дрожание ослаблено справа.

Топографическая перкуссия легких:

линия

справа

слева

l.parasternalis

6 ребро

-

l.medioclavicularis

6 межреберье

-

l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

8 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

l. scapulars

10 ребро

10 ребро

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

справа

слева

спереди

3 см над ключицей

3 см над ключицей

сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на 2 см латеральнее.

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на 2 см латеральнее.

Подвижность лёгочных краёв:

справа

слева

на вдохе

на выдохе

сумма

на вдохе

на выдохе

сумма

l.axillaris media

3 см

3 см

6см

3 см

3 см

6 см

l. scapulars

1 см

2 см

3 см

1 см

2 см

3 см

Аускультация лёгких:

Выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы. Крепитация и шум трения плевры не выслушивается.

Система органов кровообращения:

Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены, вены не пульсируют.

Осмотр области сердца: сердечный горб и сердечный толчок визуально и пальпаторно не определяются. Верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Систолическое и диастолическое дрожания не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая-0,5 см кнаружи от правого края грудины, IV межреберье.

Левая-1 см кнутри от левой среднеключичной линии, V межреберье.

Верхняя-III межреберье по левой среднеключичной линии.

Аускультация сердца: I тон приглушен, акцент II тона над аортой. Ритм сердечных сокращений правильный. Число сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Шумов сердца нет.

Исследование сосудов: сонная артерия, подключичная артерия, локтевая артерия, лучевая артерия, бедренная артерия, подколенная артерия, задняя большеберцовая артерия, тыльная артерия стопы - в норме. Пульсация периферических сосудов сохранена. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, с хорошим наполнением. Частота пульса 70 ударов в минуту. Определения артериального давления по методу Короткова: систолическое 155 мм.рт.ст, диастолическое 90 мм.рт.ст, пульсовое 70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

Исследование органов пищеварения: Зев чистый, розовый, влажный. Запах из полости рта обычный. Язык розовый, налет, трещины, язвочки отсутствуют. Пигментация, кровоизлияния не отмечаются. Зубы в хорошем состоянии. Десны розового цвета, без кровоточивости, гнойных выделений, пигментаций.

Осмотр живота: Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный.

Перкуссия живота: Тимпанит умеренно выражен, свободная жидкость не определяется, симптом флюктуации отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: При пальпации живот мягкий, болезненный в области головки поджелудочной железы, кишечник безболезненный во всех отделах.

Глубокая скользящая пальпация живота: провести не удалось из-за чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки.

Исследование печени и желчного пузыря:

Определение границ печени по Курлову: 15(6)-11(3)-10(3)

Пальпация печени: провести не удалось из-за чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки. Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки:

Размеры селезеночной тупости: длинник 10 см, поперечник 6 см. Селезенка не пальпируется.

Аускультация живота: кишечные шумы не выслушиваются. Методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка.

Система мочеотделения:

Болей в области поясницы нет. Мочеотделение безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, болезненность в области щитовидной железы не определяется.

Клинические анализы:

Общий анализ крови

WBC 6.11*109/L

RBC 4.197*1012/L

HGB 141 g/L

HCT 42/16 %

MCV 100.4 fL

MCH 30.60 pg

PLT 337.8*109/L

ESR 15 мм/Н

Биохимический анализ крови

Проба Реберга: фильтрация 35 мл/мин

реабсорбция 97.7

экскреция мочевины 117 мг/сут

Г-ГТ 69 ед/л

АСТ/АЛТ 31/42 ед/л

Общий белок 8.01 г/дл

Экскреция К 1.29г/сут

Биохимический анализ крови

Триглицериды 139мг/дл

Общий холестерин 272 мг/дл

ЛПВП-хс 91 мг/дл

Иммунологический анализ

Ig A 325 мг/дл

Ig M 154 мг/дл

Ig G 1150 мг/дл

Ig E 45.77 мг/дл

Анализ мочи

цвет - желтый

SG – 1.015

Ph = 6

LEU – 1-3 в поле зрения

NIT – neg

PRO – neg

GLU – norm

KET – neg

UBG – norm

BIL – neg

ERY – neg

КСР на сифилис

РПР – отр

ИФА – отр

HBsAg; HCVab

HBsAg – отр

HCVab – отр

Инструментальные методы исследования:

Исследование ФВД

ЖЕЛ 63%, ОФВ1 60%

Недостаточность вентиляционных показателей смешанного типа. Рестриктивные нарушения 3-4 ст, обструктивные нарушения на уровне крупных бронхов (проксимальные отделы) 4 ст, среднего калибра 1 ст.

Исследование ФВД

ЖЕЛ 65%, ОФВ1 68%

Недостаточность вентиляционных показателей смешанного типа 1 ст. Обструкция на уровне проксимальных отделов. Положительная динамика.

ЭКГ

ЭОС не отклонена. Ритм синусовый. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Умерено выраженные изменения миокарда левого желудочка.

Рентгенограмма органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях свежих очагов и инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок прослеживается по всем полям, усилен и деформирован в базальных отделах за счет диффузного пневмосклероза. В нижних отделах правого легкого определяются цилиндрические бронхоэктазы. Стенки бронхов уплотнены. Корни легких малоструктурны, умеренно расширены. Плевральные синусы свободные. Диафрагма расположена справа на уровне 6-ого ребра, слева 7-ого ребра. Сердце умеренно расширено, сердечная талия подчеркнута. Аорта уплотнена.

КТ грудной клетки

На серии аксиальных томограмм – очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Пневматизация и васкуляризация долей и сегментов равномерная. Легочный интерстиций уплотнен.

Бронхи прослежены до уровня субсегментарных ветвей, просветы свободны. В средней доле правого легкого отмечается умеренное расширение просвета и утолщение стенок субсегментарных бронхов S4 Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Интраторокальные лимфатические узлы не увеличены. Выпота в серозных полостях нет, листки плевры неравномерно уплотнены с диафрагмальными складками. Формы и размеры сердца соответствуют возрасту пациента, листок перикарда тонкий. Магистральные сосуды обычного калибра.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ признаки хронического бронхита.

Клинический диагноз:

Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса.

В пользу диагноза ХОБЛ свидетельствует:

  1. Профессиональные вредности. Работа с вредными химическими веществами.

  2. длительное течение заболевания, длительно сохраняющийся кашель.

  3. признаки бронхиальной обструкции, снижение индекса Тиффно.

  4. снижение ЖЕЛ.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальная диагностика основана на исключении локальных и специфических поражений легких. На рентгенограмме не выявлено гранулем характерных для туберкулеза, так же нет признаков рака легкого. Таким образом, данные заболевания можно исключить при постановке диагноза.

Лечение:

Ежедневный прием бронхорасширяющих средств: ингаляции атровеном по 2 вдоха 2 раза в день. Соблюдение режима труда и отдыха, избегать переохлаждения. Для снижения артериального давления ежедневный прием гипотиазида по 1 т. через день, престарима 2 мг. 1 раз в сутки.

studfiles.net

Учебная история болезни (Хронический обструктивный бронхит)

Министерство здравоохранения РБ

Гомельский Государственный Медицинский институт

Кафедра Внутренних болезней

Курс пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой доцент

Куратор 3 курс 19гр.

Время курации 1.05.2002г.

Учебная история болезни

Гомель 2002г.

I. Опрос больного (субъективное исследование)

1. Паспортная часть

а) Ф.И.О. больного

б) пол

мужской

г) образование

среднее специальное

д) профессия

слесарь

е) место работы

пенсионер

ж) домашний адрес

з) дата поступления

.

и) кем направлен

поликлиника №1

2. Жалобы больного

Больной жалуется на кашель, который обычно возникает по утрам с выделением небольшого количества мокроты. Кашель умеренной интенсивности. Характер мокроты слизистый, при отстаивании серо-белого цвета, вязкая, без запаха. Имеются жалобы на одышку экспираторного характера и не связанную с физической нагрузкой. Также больной жалуется на отеки ног.

3. История настоящего заболевания

Больной отмечает у себя начало заболевания с 1997г., когда и появились у него выше изложенные жалобы. Возникновение заболевания больной связывает с переохлаждением. Начало заболевания постепенное. Впервые обратился за медицинской помощью 23.04.2002г. На диспансерном учете не состоит. Лечился амбулаторно. Причина госпитализации - малая эффективность амбулаторного лечения.

4. История жизни больного

Родился в 13.02.1930г. в городе Гомеле в семье рабочих. Рос и развивался соответственно возрасту. Получил среднее специальное образование. По профессии слесарь. Материально бытовые - условия в детстве удовлетворительные. В психическом и физическом развитии от своих сверстников не отставал. Работал слесарем. В настоящее время пенсионер. Проживает в квартире, жилищные условия удовлетворительные. Питание нерегулярное, неполноценное. Женат, имеет сына. Личную гигиену соблюдает. Родители и ближайшие родственники наследственными болезнями не болели. Больной отмечает у себя перенесенные заболевания. Заболевания туберкулез, венерические, болезнь Боткина отрицает. Больной курит но алкоголь не употребляет. Имеется аллергия на пиницилин (теряет сознание).

II. Объективное исследование

1. Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, рост 168 см, вес 70 кг, осанка правильная. Походка замедленная. Кожные покровы бледные с розовым оттенком, сухие, тургор снижен, сыпи нет. Волосы с сединой. Ногти овальной формы с гладкой поверхностью. Подкожно жировая клетчатка на уровне пупка 2 см, на уровне угла лопатки 1,5 см, на задней поверхности плеча 1,5 см. Лимфатические узлы подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются. Мышцы развиты хорошо, тонус сохранен, сила достаточная. Костный скелет развит пропорционально. Форма головы овальная, нос седловидный. Изменений конфигураций и размеров суставов не наблюдается. Кожа вокруг суставов не гиперемированна.

2. Система органов дыхания

2.1 Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостенического типа, симметричная. Надключичные и подключичные впадины выражены незначительно. Положение ключиц и лопаток симметричное. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный. Число дыханий 18 в минуту, дыхание глубокое. Ритм дыхания правильный.

2.2 Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Грудная клетка эластичная.

2.3 Перкусси легких

При сравнительной перкуссии выявлен ясный легочной звук, симметричной локализации. При топографической перкуссии выявлено: высота стояния верхушек легких над ключицами слева 2,5 см, справа 2,5 см. Ширина полей Кренига слева 6 см, справа 5 см.

Нижние границы легких

место перкуссии

правое

левое

окологрудинная

верхний край 6 ребра

-

среднеключичная

6 ребро

-

передняя подмышечная

7 ребро

7 ребро

средняя подмышечная

8 ребро

8 ребро

задняя подмышечная

9 ребро

8 ребро

лопаточная

10 ребро

10 ребро

околопозвоночная

остистый отросток 11 грудного позвонка

остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

vunivere.ru

История болезни - Хронический обструктивный бронхит

 I. Паспортная часть

1.<span Times New Roman"">     

Ф.И.О.: Белкин ЕфимЯковлевич

2.<span Times New Roman"">     

Пол: мужской

3.<span Times New Roman"">     

Возраст: 70 лет

4.<span Times New Roman"">     

Постоянное место жительства:Москва, ЮВАО, Саратовский проезд 4-222

5.<span Times New Roman"">     

Профессия: пенсионер

6.<span Times New Roman"">     

Дата поступления:15.03.2001г.

7.<span Times New Roman"">     

Дата курации:21.03.2001 г.II. Жалобы

При поступлении:на кашель с мокроты, одышку при движении,общую слабость, головную боль

На момент курации:за время лечения состояние заметноулучшилось, кашель продолжает беспокоить, но сухой.

III. Anamnesismorbi

Считает, что заболел месяц назад, когда перенесОРВИ. На фоне ОРВИ появился кашель с зеленой мокротой, резко усилилась одышка,тяжело дышать в состоянии полного покоя. Кашель, особенно в утренние часы беспокоитдавно («кашель курильщика»), приблизительно с возраста 20 лет. Послепростудных заболеваний долго не проходит сильный кашель — по 2-3 месяцев. Одышка беспокоит в последние 5 лет,появляется при небольшой физической нагрузке, после инфекционных заболеванийдыхательных путей резко обостряется. Участковый терапевт назначил бекотид, которыйэффективно помогает при усилении одышки. ОРЗ болеет 2-3 раза в год, в основномзимой.

Повышеннымдавлением страдает  на протяжении 5 лет,принимает капотен.

АДmax=200/100

АДрабочее=150/90

IV. История жизни(Anamnesis vitae)

Краткиебиографические данные:Родился в1931г в Москве,второй ребенок, образование высшее.

Семейно-половой анамнез: женат, имеет двоих детей.

Трудовой анамнез: работал инженером, сейчас напенсии.

Бытовой условия: нормальные

Питание  регулярное, небалансированное — любит жирное,достаточной калорийности.

Вредные привычки: курит с 10-летнего возраста,более пачки в день.

Перенесенныезаболевания:брюшной тиф, компрессионный перелом шейных позвонков, язва желудка.

Операции:холецистоэктомия(1985), удалена аденома предстательной железы (1972)

Аллергологическийанамнез: отрицаеталлергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.

V.Наследственность

Мать скончалась от острой недостаточности мозговогокровообращения, отец умер от рака почки.

VI. Настоящеесостояние (Status praesens)Общий осмотр

Общее состояние больного — удовлетворительное;

Сознание-ясное.

Положение тела: активное

Телосложение:гиперстенический тип, рост162 см., вес 72 кг.

Температуратела36,6градусов.

Кожные покровыи видимые слизистые: бледные, на локтевой поверхности правой руки розово- синюшноевысыпание, зуда нет. Видимые слизистые чистые. Ногти и концевые фаланги пальцевбез особенностей.

Подкожно-жироваяклетчатка: умеренноразвита, преимущественно в средней части туловища.

Лимфатическиеузлы:неувеличены.

Мышцы: без особенностей.

Кости:без заметных изменений.

Суставы: без особенностей, объемдвижений не ограничен.

Система органов дыханияЖалобы

Кашельсухой, беспокоит напротяжении всего дня, но особенно с утра.

Боль в грудной клетке: отрицает.

Осмотр

Грудная клетка: бочкообразная(эпигастральный угол > 90гр, надключичные ямки сглажены, направление ребер вбоковых отделах грудной клетки стремится к горизонтальному, межреберныепромежутки увеличены), симметричная, экскурсия снижена.

Дыхание : носовое дыхание не затруднено,дыхание свободное, ритмичное — ЧДД=20, симметричное, тип дыхания брюшной. Голосс хрипотцой.

Пальпация

Эластичностьгрудной клетки: повышенной резистентности с обеих сторон, отмечается ее выбухание в задне-боковыхотделах, болезненных участков нет. Голосовое дрожание — ослабленно.

Перкуссия

Сравнительнаяперкуссия:выявлен патологический коробочный звук симметрично с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

 верхние границы легких (правого и левого):

спереди (выстояние над ключицей) — 4 см (N = 3-4 см)

сзади (по отношению к остистому отростку 7 шейногопозвонка) — совпадают

поля Кренига — ширина 8 см

Расположение нижних границ легких

место перкуссии

правое легкое

левое легкое

окологрудинная линия

vi ребро

-

среднеключичная линия

vii межреберье

-

передняя подмышечная линия

viii межреберье

viii межреберье

средняя подмышечная линия

ix межреберье

ix межреберье

задняя подмышечная линия

x межреберье

x межреберье

лопаточная линия

xi межреберье

xi межреберье

околопозвоночная линия

остистый  отросток xii грудного позвонка

остистый  отросток xii грудного позвонка

Подвижностьнижнего края легких:

линия

правого

левого

на вдохе

на выдохе

суммарная

на вдохе

на выдохе

суммарная

ср. ключич.

1

1

2

-

-

-

ср. подмыш.

1

1

2

1

1

2

лопаточная

1

1

2

1

1

2

Аускультация

Характердыхания:усиление везикулярного дыхания в фазу вдоха и выдоха (жесткое дыхание).

Побочные шумы: сухие свистящие рассеянныехрипы в фазу выдоха.

Бронхофония: симметричное снижениепроведения звука.

Система органов кровообращенияЖалобы

Боли в области сердцане отмечал.

Одышка при подъеме на 3 этаж.

Сердцебиение иперебои в работе сердца:  при умеренной физическойнагрузке

Отеки: не отмечал.

Осмотр

Осмотр шеи:шейные сосуды не изменены,выбухание и патологической пульсации не отмечается.

В областисердца: патологических изменений (припухлости, видимые пульсации,«сердечного горба») не отмечаются

Пальпация

Верхушечныйтолчокв Vмежреберье слева, в 1 см слева от срединноключичной линии.

Сердечныйтолчокнеопределяется.

Эпигастральнаяпульсация отсутствует.

Дрожание вобласти сердца:не отмечается.

Перкуссияграницы абсолютная тупость относительная тупость справа по левому краю грудины в v межреберье 1 см наружу от правого края грудины в v межреберье слева 2 см слева от левой срединноключичной линии в v межреберье на левой срединноключичной линии в v межреберье сверху 1см от окологрудинной линии слева на уровне iv ребра 1см от окологрудинной линии слева на уровне iii ребра Аускультация

Тоны  приглушенные, определяется соответствие тонов.Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

I тон возникает в систолу, лучше всего выслушиваетна верхушке сердца, приглушенный, продолжительный.

II тон возникает во время диастолы, лучше всеговыслушивается: аортальный компонент — во втором межреберье справа от грудины ив точке Боткина-Эрба; легочный компонент — во втором межреберье слева. Приглушенный,менее продолжительный, чем I тон, акценты не выявлены.

Исследование сосудов

Артериальныйпульс: частотаоколо 80 ударов в минуту (ЧСС=80), нормального напряжения, наполнения ивеличины, дефицит пульса отсутствует.

Артериальноедавление:120- систолическое, 80- диастолическое.

Исследованиевен: шейныевены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется.На яремной вене «шум волчка» не выслушивается. Варикозное расширение вен отсутствует.

Система органов пищеваренияЖелудочно-кишечный трактЖалобы

Боли, диспептическиерасстройства:отсутствуют.

Аппетит: нормальный.

Стул: 1 раз в день, обычнойконцентрации и цвета.

Глотание: не затруднено.

Желудочно-кишечныекровотечения:признаков крови (мелена, рвотные массы цвета кофейной гущи  или с алой кровью) не отмечал.

Осмотр

Полость рта:Язык влажный, не обложенналетом. Десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розовогоцвета.

Живот округлой формы,симметричный, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений.Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Перкуссия

Выслушивается тимпанический перкуторный звук. Свободнаяжидкость в брюшной полости не отмечается.

Пальпация

Поверхностнаяориентировочнаяпальпация: живот мягкий безболезненный.Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шумтрения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные путиЖалобы

Боль и тяжестьв правом подреберье небеспокоят, диспептические расстройства отсутствуют.

Осмотр

Желтушностькожных покровов, склер,слизистых отсутствует.

Сосудистые звездочки: отсутствуют.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

по правой срединноключичной линии — сверху VIмежреберье, снизу — нижний край реберной дуги;

посрединной линии — сверху VI ребро, снизу-3 см ниже мечевидного отростка;

полевой реберной дуге- по парастернальной линии.

Размеры печенипо Курлову:

по правой срединно-ключичной линии <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">»

9 см,

по передней средней линии <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">»

8 см,

по левой реберной дуги <span Times New Roman";mso-hansi-font-family:«Times New Roman»; mso-char-type:symbol;mso-symbol-font-family:Symbol">»

7см.Пальпация

Край печени пальпируется под правой реберной дугой,закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.

Желчный пузырьотсутствует.

СелезенкаОсмотр

Выпячиваниев области левого подреберья отсутствует.

Пальпация

Селезенкане пальпируется.

Поджелудочнаяжелеза

Жалобы

Болиопоясыющего характераотутствуют.

Диспептические расстройства: отсутствуют.

Мочеполовая системаОсмотр

Припухлость, покраснение кожи в поясничной областине отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает… Отекиотсутствуют. Дизурические расстройства не беспокоят.

Перкуссия

Болипри поколачивании в области поясницы не возникают.

Пальпация

Мочевой пузырьне пальпируется.

Нервная система и органы чувствОсмотр

Состояниепсихики:ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимаетвопросы.

Исследованиечерепно-мозговых нервов:острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицосимметрично.

Менингиальныесимптомы: отсутствуют.

Двигательнаясфера: нормальная.Судороги, тремор отсутствуют.

Чувствительнаясфера:  пальпаторная болезненность по ходу нервныхкорешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет.

Рефлексы  сохранены. Речь без отклонений.

Вегетативная нервная система без особенностей.

VII. Предварительныйдиагноз.

Хронический обструктивныйбронхит, обострение, эмфизема, пневмосклероз, ДН-2

наосновании:

жалоб:кашель, одышка;

осмотр:бочкообразная грудная клетка,

перкуссия:коробочный звук

аускультация:сухие и влажные хрипы, жесткое дыхание,

анамнеза заболевания: усиление симптомов послепростуды, длительные периоды сильного кашля, утренний кашель,

анамнезажизни: длительное курение.

ИБС: экстрасистолическаяаритмиянаосновании:

жалоб:тахикардия и перебои в работе сердца при умеренной физической нагрузке

Гипертоническая болезнь,кризовое течение. на основании:

жалоб:периодические головные боли

анамнезазаболевания: отмечает подъемы давления в последние 5 лет .

отсутствиеуказаний на возможный симптоматический вариант гипертонии.

IX. Данныелабораторных, инструментальных методов исследования. Общий анализ крови.

Показатели

16.03.01

23.03.01

27.03.01

Норма

Разряд

Гемоглобин

140

140

140

130,0-160,0

г/л

Эритроциты

4,4

4,4

4,4

4-5.5

1012/л

Цветовой показатель

0.95

0.95

0.95

0,85-1,05

-

сегментоядерные

48

63

59

40-74

%

палочкоядерные

9

4

3

0-4

%

Моноциты

10

5

10

3-11

%

Эозинофилы

1

4

0,5-5

%

Лимфоциты

33

28

24

19-37

%

Тромбоциты

-

-

-

180,0-320,0

109/л

СОЭ

40

23

24

2-10

мм/ч

У пациента отмечается повышение СОЭ и сдвиглейкоцитарной формулы влево в момент поступления с последующей нормализацией.Эти данные говорят о симптомокомплексе общевоспалительных изменений, чтокосвенно подтверждает наличие воспаления в легких (бронхита).

Б/х крови.

16.30.2001

Показатель

Значение

норма

разряд

Общий белок

79,3

60-80

г/л

Фибриноген

5.7

2-4

г/л

Мочевина

-

3,3-6,6

ммоль/л

Креатинин

0,121

0,044-0,177

ммоль/л

Холестерин

6,92

3,0-5,7

ммоль/л

Триглицериды

-

0,8-1,6

ммоль/л

Билирубин общ.

13,9

0-23

мкмоль/л

глюкоза

6,25

3,5-5,7

ммоль/л

АлАТ

29,1

5-40

ммоль/л

АсАт

22

5-45

ммоль/л

Б/ханализ крови показывает нам:

повышение фибриногена — воспалительная реакция, также возможно для это цели измерять СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, белковыефракции.

повышениехолестерина — говорит о нарушение обмена липидов,

нарушенатолерантность к глюкозе.

Коагулограмма

19.03.2001

Показатель

Результат

норма

разряд

коалиновое время

65

55-90

с

протромбиновый индекс

90

90-105

%

АЧТВ

40

30-40

с

фибриноген

5.7

2-4

г/л

Общий анализ мочи

16.03,2001

Показатель

16.03.01

23.03.01

норма

разряд

белок

0,052

не опр.

0,033

г/л

эритроциты

2-3

нет

в п.зр.

лейкоциты

3-4

3-4

1-2

в п.зр.

Изменения в моче: при поступлении (16.03) — гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, при повторном анализе через 7 днейпротеинурия и гематурия исчезли. Данная картина соответствует картине пригипертоническом кризе (больной поступил с АД 200/100), за исключениемлейкоцитурии. Поэтому рекомендуется провести дальнейшее исследование почек дляисключения пиелонефрита и выявления других воспалительных заболеваниймочевыделительной и половой системы. По данным анамнеза у пациента может бытьхронический простатит.

Рекомендуемыеобследования для исключения пиелонефрита (как причины гипертонии):

·<span Times New Roman"">       

анализ мочи по Нечипоренко — определение количества форменных элементовв 1л мочи

·<span Times New Roman"">       

проба Каковского-Аддиса — определение содержания форменных элементов всуточной моче

·<span Times New Roman"">       

посев по Гулду — качественная и количественная оценка бактериурии

·<span Times New Roman"">       

урография

·<span Times New Roman"">       

ретроградная пиелография

·<span Times New Roman"">       

хромоцистоскопияУЗИ органов брюшной полости

21.03.01.

Печень:не увеличена, контурычеткие, строма однородная, сосуды не изменены, желчные протоки не расширены,просвет гомологичен.

Поджелудочнаяжелеза: невидна.

Селезенка: размер не увеличен;контуры ровные.

Почки:обычных размеров, корковыйслой однороден, ЧЛС не расширена, без убедительных признаков конкрементов.

Мочевой пузырь: без особенностей.

Заключение:структурных патологий не выявлено, состояние после аденомо- и холицистоэктомиибез особенностей.

ФВД

20.03.01

Заключение: нарушение по обструктивному типу значительно выраженное.

ОФВ1=42.4%отдолжного

ФЖЕЛ=66.2%от должного

проба с беротеком — положительная ОФВ1возрос на 83% (77% от долж.), ФЖЕЛ — на 97% (130% от долж.)

27.03.01

Заключение:изменения по обструктивному типу значительно выраженные

ОФВ1=49,6%от должного

ФЖЕЛ=76,3%от должного

Исследование ФВД позволяет объективно оценить типвентиляционной недостаточности, определить степень и обратимость процесса.Проба с беротеком указывает какой значительный вклад бронхоспазма в бронхообструкциюу пациента.

Рекомендуемые обследования дыхательной системы :

·<span Times New Roman"">       

анализ мокроты — для уточнения характеравоспаления(количество лейкоцитов, альвеолярных макрофагов, мерцательногоэпителия, эритроцитов) для исключения астматического компонента (спиралиКуршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилия) состояний, сопровождающихсяраспадом тканей (гангрена, туберкулез, рак, абсцесс) — появление эластических волокон

·<span Times New Roman"">       

бактериологическоеисследование мокроты: для  выявления возбудителя,определения антибиотикочувствительности микрофлоры

критерий значимости

пневмококки-10в 6 в мкл

гемофильнаяпалочка-10 в 6 в мкл

условнопатогенные-10 в 6 вмкл  в2-3 смывах

·<span Times New Roman"">       

брохоскопия для установления степени ихарактера воспалительного процесса, функциональных измененийтрахеобронхиального дерева (эксператорный коллапс), органическое поражениебронхиального дерева(стриктуры), получение бронхиального содержимого для микробиологического,цитологического анализов.

·<span Times New Roman"">       

исследование газов крови икислотно0основного состяния: для оценки степени дыхательной недостаточности

PaCO2, PaO2, pH, BE, SB, BB.

Температурный лист

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭКГ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение ЭКГ:

15.03.2001

синусовый ритм, ЧСС=84, горизонтальное положениеЭОС, суправентрикулярная экстрасистолия, блокада передней ветви левой ножкипучка Гисса.

19.03.2001

синусовый ритм, ЧСС=78, зарегистрирована предсерднаяэкстрасистолия по типу бигемении, эпизод полной блокады атрео-вентрикулярногопроведения.

 Рекомендуемые лабораторно-инструментальныеисследования исследования

Рентгенография органовгрудной клетки:

Дляустановления:

увеличенияразмеров сердца, изменений аорты, эмфиземы легких, пневмосклероза

Дляисключения:

туберкулеза,рака легких, пневмонии

Исследование глазного дна:

получениеданных для установление стадии гипертонической болезни.

Эхо-КГ

для определния гипертрофии стенок камер сердца,сниженния сердечного выброса, конечных систолических и диастолических объемовлевого желудочка.

Радионуклидные методыдиагностики сердца

талий-201-не скапливается в рубцовых тканях

Коронаровентрикулография

длявыявления степени и распространенности атеросклеротических изменений.

Холтеровское мониторирование

длявыявления эпизодов ишемии, экстрасистолии, блокады.

Велоэргометрияили тест частой чреспищеводной стимуляции(любой, после достижения ремиссии ХОБ)

длявыявление признаков ишемии миокарда и состояния коронарного резерва.

X. Развернутый клиническийдиагноз

Основноезаболевание:хронический обструктивный бронхит, обострение, осложнения: эмфизема легких,ДН-11;

ХИБС: атеросклеротический кардиосклероз с нарушениемритма сердца: экстрасистолическая аритмия, и нарушением  проводимости: блокада передней ветви левойножки пучка Гисса.

Гипертоническаяболезнь 1 стадии, доброкачественного течения с кризами.

Обоснавание диагноза:

ХОБ поставлен на основании:

·<span Times New Roman"">       

жалоб:кашель сухой приступообразный, одышка при умеренной физической нагрузке — подъемена 1 этаж;

·<span Times New Roman"">       

осмотра: бочкообразная грудная клетка,

·<span Times New Roman"">       

перкуссия: коробочный звук

·<span Times New Roman"">       

аускультации: сухие и влажные хрипы, жесткое дыхание,

·<span Times New Roman"">       

анамнеза заболевания: усиление симптомов после простуды, длительныепериоды  сильного кашля, особенно взимний период, утренний кашель.

·<span Times New Roman"">       

анамнеза жизни: длительное курение

·<span Times New Roman"">       

лабораторно-инструментальных признаков: общевоспалительные измененияв крови — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, фибриногена,заключения ФВД — нарушение вентиляции легких по обструктивному типу.

ИБС: атеросклеротическийкардиосклерозна основании:

·<span Times New Roman"">       

жалоб:тахикардия и перебои в работе сердца при умеренной физической нагрузке- подъемена 1 этаж

·<span Times New Roman"">       

лабораторно-инструментальных признаков: повышения холестерина,заключение ЭКГ: экстрасистолическая аритмия, блокада передней ветви левой ножкипучка Гисса.

Гипертоническая болезнь,кризовое течение. на основании:

·<span Times New Roman"">       

жалоб:периодические головные боли

·<span Times New Roman"">       

анамнеза заболевания: отмечает подъемы давления в последние 5 лет.Рабочее давление 150/90, максимальный подъем во время криза 200/120

·<span Times New Roman"">       

лабораторно-инструментальных признаков:заключение ЭКГ: отсутствуютчеткие признаки гипертрофии левого желудочка.

XI. Этиологияи патогенез

Хроническийобструктивный бронхит

Этиология

Хронический обструктивный бронхит характеризуетсяпрогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией вответ на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складывается изнеобратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяетсядеструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формыи облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспалениясокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.

Существуюттри известных безусловных фактора риска развития ХОБ:

—   курение,

—   тяжелая врожденная недостаточностьальфа-1-антитрипсина,

—   повышенный уровень пыли и газов в воздухе,связанный с профессиональными вредностями и неблагоприятной экологическойобстановкой.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Факторыриска развития ХОБЛ.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Вероятно значение

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">факторы внешней среды

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">внутренние факторы

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">установленные

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">курение, большое количество пыли и газа в воздухе, профессиональный вредности

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">дефицит альфа-1-антитрипсина

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">высокая вероятность

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">неблагополучие окружающей среды (SO2), низкое социально-экономическое положение, алкоголь, пассивное курение.

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Семейный характер заболевания, малый вес при рождении

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">возможная вероятность

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">аденовирусная инфекция, дефицит витамина С,

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">генетическая предрасположенность, первая группа крови, отсутствие IgA.

 Пациент подвергался воздействию двухбезусловных факторов: длительно и много курил, всю жизнь прожил в большомпромышленном го

www.ronl.ru

История болезни - терапия хронический обструктивный бронхит

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.И.МЕЧНИКОВА

Кафедра внутренних болезней N1

Зав.кафедрой: проф.А.В.Шабров

Преподаватель: асс.А.С.Литвинов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Больная: 2 x, 64 года

Диагноз: основное заболевание -

Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца

с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-

томии. Недостаточность кровообращения IIБ.

сопутствующие заболевания - нет

осложнения -

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.

Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Куратор: студентка  2541 0 группы

лечебного факультета

Черепанова О.В.

Срок курации: 26.03-09.04/1998г.

Спб 97

.

- 2 -

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия: x

Имя: x

Отчество: x

Возраст: 64 год

Профессия: пенсионерка /не работает/

Дом. адрес:

Дата поступления: 23.03.98г.

Направлена центром семейной медицины Выборгского района.

ЖАЛОБЫ.

На момент поступления больную беспокоили одышка постоянного ха-

рактера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-

щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости

в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий

самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения.

Больную беспокоили отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на приступы удушья

по ночам, одышку инспираторного характера при незначительной физической

нагрузке (ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрам с

отделением жидкой светлой мокроты без запаха.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В детстве страдала от частых ангин, которые протекали на фоне ги-

потрофии, без лечения. В 1954 году по поводу длительного (несколько

месяцев) субфебрилитета неясной этиологии обследована в клинике ВМА,

поставлена на учет у ревматолога в связи с формирующимся митральным

стенозом, получала специфическую терапию, назначена круглогодичная

вторичная профилактика бициллином. В последующие годы состояние боль-

ной постепенно ухудшалось, в 1969-72 гг. стали беспокоить одышка и

сердцебиения при выполнении обычной физической нагрузки, отеки голеней

в конце дня, самочувствие постепенно ухудшалось, снизилась трудоспособ-

ность, впервые возникло ощущение нехватки воздуха по ночам.

В 1973 году проведена операция комиссуротомия, послеоперационный

период был осложнен гепатитом и затяжной пневмонией, в лечение

последней длительно применялись физиотерапевтические процедуры;

заметного эффекта от операции больная не отмечает, сохранились одышка

при физической нагрузке, редкие ночные приступы удушья с затруднением

фазы вдоха, кашель с отделением жидкой пенистой, иногда вязкой слизис-

той мокроты. По поводу отеков голеней больная постоянно применяла мо-

чегонные препараты, чаще, фуросемид по 1 таблетке 1-2 раза в неделю,

после приема которого отмечала также облегчение дыхания, снижение

количества отделяемой по утрам мокроты. В 1978-79 гг. больная стала

.

- 3 -

ощущать приступы сердцебиения, чувство тяжести в области сердца,

реже - толчки, боли за грудиной, по поводу указанных жалоб были назна-

чены антиаритмические препараты, верапамил, панангин. В 1990 году по

поводу жалоб на сжимающие боли за грудиной,толчкообразные сердцебиения

с согласия больной была проведена электрическая дефибрилляция сердца,

которую больная перенесла тяжело, и с которой связывает возникновение

мерцательной аритмии и отяжеление течения основного заболевания.

С 1991-92 гг. больная стала замечать ухудшение общего состояния,

особенно усиления одышки и кашля при повышенной влажности, на холодном

воздухе, а также после холодного (комнатной температуры и ниже) питья.

Постепенно к инспираторной одышке присоединился экспираторный компо-

нент, превалирующий на фоне переохлаждения.

В последние годы одышка смешанного характера постоянна, резко

усиливается при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, ощуще-

ние жидкости в грудной полости, кашель с отделением до полстакана

жидкой мокроты, усиливающий сердцебиение и ощущение перебоев, заболе-

вание протекает без периодов заметных ремиссий, больная ощущает облег-

чение после эвакуации мокроты, а также сразу после приема мочегонных

препаратов с постепенным последующим ухудшением самочувствия, увеличе-

нием количества мокроты и нарастанием отеков. Больная связывает ухуд-

шение состояния с охлаждением, физической нагрузкой, а также повышени-

ем влажности воздуха. Больная ежедневно принимает дигоксин, лекоптин,

аспаркам; фуросемид - 1 раз в неделю. Беспрерывно получает бициллин по

поводу ревматизма. Для купирования приступов удушья больной предложены

ингаляции глюкокортикоидов (беклометазон), эффекта от которых больная

не отмечает. Положительный эффект дают ингаляции отваром сосновой хвои,

горячие ножные щелочно-солевые ванны, способствующие отхождению мокро-

ты, с чем больная связывает улучшение самочувствия. Ежедневно занима-

ется дыхательной гимнастикой по Стрельниковой ( каждое упражнение

включает 8 коротких активных вдохов с 1 последующим выдохом), отмечает

положительный эффект.

Последняя госпитализация - в мае 1997 года для переосвидетельст-

вования инвалидности, больная обследована, проведено лечение явлений

сердечно-сосудистой недостаточности, включившее сердечные гликозиды,

антиангинальные, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты.

Больной была предложена операция по поводу митрального стеноза, боль-

ная от операции отказалась.

Последние ухудшение - в течение 2-х месяцев; отмечает усиление

приступов удушья, увеличение количества мокроты, нарастание отеков,

появления тяжести в правом подреберье. По поводу тяжелого приступа

удушья вызвала районного терапевта, с направлением которого санитарным

транспортом доставлена в клинику 16 павильона СПбГМА.

.

- 4 -

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась в 1933г в Ленинградской области, отставала в росте и

развитии в связи с голодом военных лет, также как часто длительно бо-

леющая, В Ленинграде - с 1952 года. Образование среднее техническое.

Работала на предприятии "Светлана" в канцелярии, профессиональных

вредности отрицает. Выход на пенсию по достижении возраста, инвалид

II группы с 1990 года по соматическому заболеванию, в настоящее время

не работает. Незамужем, детей нет, живет одна в отдельной квартире,

в постороннем уходе не нуждается, бытовые условия удовлетворительные.

Перенесённые заболевания.

Хронический тонзиллит в детстве.

1973 год - правосторонняя пневмония.

1973 год - гепатит.

Хирургические вмешательства.

тонзиллэктомия - 1956, секторальная резекция левой молочной

железы /фиброаденоматоз/- 1972, комиссуротомия - 1973.

Гемотрансфузии - 1973 год, в стационаре, без осложнений.

Наследственность.

Наблюдает онкологические заболевания в семье (рак желудка,

рак гортани). Наследственные, аутоиммунные заболевания у

близких родственников отрицает.

Гинекологический анамнез.

Б-4, Р-0, А-4. В менопаузе с 46 лет.

Вредные привычки. Отрицает.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть

животных, бытовую пыль отрицает. Отмечала кожные проявления

гиперчувствительности к триампуру. Прочие лекарственные препараты

переносит хорошо.

Эпидемиологический анамнез.

Желтуха в 1973 году после операции и гемотрансфузии.

Туберкулёзом, малярией, острыми кишечными, и другими инфекционными,

в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфициро-

вана. Контакт с инфекционными больными отрицает. С больными животными

контакт отрицает.

Гемотрансфузии - в 1973 году, без осложнений. В течение последних

6 месяцев инъекции проводились младшим медицинским персоналом в специ-

ализированной поликлинике, инъекции в домашних условиях отрицает.

Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.

Стул регулярный, ежедневный, оформленный, обычной окраски, без

патологических примесей, безболезненный.

Страховой анамнез.

Не работает, инвал

ид II группы по соматическому заболеванию.

.

- 5 -

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Телосложение инфантильное. Рост 155 см, вес 46 кг, нормостениче-

ский тип конституции, выглядит значительно старше своих лет.

Кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде

"бабочки", акроцианоз. Кожа умеренно влажная, неэластичная, тургор

значительно снижен.

Слизистые губ резко цанотичны, слизистые рта и мягкого нёба суб-

атрофичны, чистые, влажные, небные миндалины отсутствуют.Зубы частично

утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию.

Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Оволосение по женскому типу, скудное. Волосы седые, тусклые, лом-

кие. Ногти на руках и ногах утолщены, форма сохранена.

Подкожножировая клетчатка выражена скудно, пониженное питание

особенно заметно на конечностях. Периферические лимфатические узлы

(подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые,

паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тка-

нями и между собой не спаянные. Пастозность голеней.

Мышечная система: мышечная масса недостаточна, тонус снижен, бо-

лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп

мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается, изгибы позвоночника

сохранены, конечности симметричны. Движения в суставах в полном объеме,

безболезненные.Пальпация суставов безболезненная. Осанка ровная.

Щитовидная железа пальпируется в нижней трети шеи, нормальной ве-

личины, обычной консистенции, однородная, безболезненная.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации

сонных артерий визуально не наблюдается. Набухание шейных вен в фазы

вдоха и выдоха. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпи-

руется в V межреберье на 1.5 см кнаружи от l.medioclavicularis, пло-

щадью 1 см, средней силы. В области верхушки сердца пальпируется

диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"). Сердечный толчок не

пальпируется. В эпигастральной области определяется пульсация.

Патологической пульсации периферических сосудов нет.

Частота сердечных сокращений - 120 в минуту.

Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 12 пульсовых

волн в минуту. Характер пульса: нессиметричный (Pulsus differens),

в правой лучевой артерии удовлетворительного наполнения и напряжения,

в левой - слабого наполнения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не

пальпируется.

.

- 6 -

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: II межреберье между l.sternalis и l.parasternalis.

Левая: V межреберье - 2 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье - 0.5 см кнаружи от l.medioclavicularis

III межреберье - 2 см кнутри от l.medioclavicularis

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - левый край грудины

Верхняя: IV ребро у края грудины

Левая: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной

сердечной тупости.

В I-м и II-м межреберьях слева перкуторный звук притуплен за счет

расширения границ сосудистого пучка.

При аускультации: тоны сердца звучные, аритмичные. На верхушке

I тон преобладает над II-м, хлопающий, меняющийся от цикла к циклу.

Над a.Pulmonalis во II межреберье слева определяется акцент II тона.

Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую

подмышечную область. Диастолический шум определяется на верхушке и

в точке Боткина.

Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надклю-

чичные и подключичные ямки симметричные, сглажены. Межрёберные

промежутки контурируются, эластичные, безболезненные.

Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мус-

кулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных

движений - 26 в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-

ная. Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

.

- 7 -

Границы левого лёгкого:

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на

уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris

media составляет 1.5 см.

При сравнительной перкуссии над верхними отделами лёгких опреде-

ляется равномерное притупление, над нижними отделами легких - коробоч-

ный звук.

При аускультации определяется жесткое дыхание, в нижних отделах -

ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные. Зубы

частично утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную

пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок

не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется

сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная,

подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой повздошной области пальпируется

слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

поперечно-ободочная кишка обычной кон-

систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

большая кривизна желудка пальпируется в

виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка

по обе стороны от средней линии тела

привратник не пальпируется

нижний край печени выступает из под

рёберной дуги на 3 см, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине,

безболезненный. Размеры печени по Курлову - 12:12:10 см.

селезёнка не пальпируется. Перкуторно

определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-

руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспус-

кание не затруднено.

.

- 8 -

в ы я в л е н н ы е о т к л о н е н и я

ua.coolreferat.com


Смотрите также