Реферат: История болезни - Иммунология (рецидивирующий обструктивный бронхит). История болезни рецидивирующий бронхит


История болезни - Иммунология (рецидивирующий обструктивный бронхит)

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Кафедра иммунологии, аллергологии и микробиологии.

Заведующий

кафедрой:

Сотникова

Преподаватель:

Купцов

История Болезни

X, 3 года

Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

Куратор:

Студент 4-го курса 5-й группы

Михеев М.Е.

Иваново 1997г.

I. Паспортная часть.

Ф.И.О.: x

Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев).

Дата поступления: 3.02.97г.

Детское учереждение: Детский сад N107.

Домашний адрес:

Сведения о родителях:

Отец: x 31 год. С семьей не живет.

Мать: x 34 года. Не работает.

II. Анамнез жизни.

1. Предрасполагающие к болезни факторы.

а. Антенатальный период.

Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было.

б. Интранатальный период.

4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного 3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий.

в. Период новорожденности.

С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура

2. Генеалогическое древо.

III-1 Гипертоническая болезнь.

III-2 Инфаркт миокарда.

II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет.

II-3 Хронический тонзиллит.

3. Перенесенные заболевания.

В 1993 году - дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит.

В 1994 году - инфекционный мононуклеоз.

В 1996 году - аскаридоз.

Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины).

4. Прививки и реакции на них.

БЦЖ - 18.08.93 года - рубец 4 мм.

Противодифтерийная вакцина - соответственно возрасту.

Проба Манту 2ТЕ - 14.08.96 года гиперемия 6 мм.

Проба Манту 2ТЕ - 23.01.97 года гиперемия 3 мм.

5. Вскармливание на первом году жизни.

До 3-х месяцев - грудное вскармливание, затем - искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди - постгипоксическая энцефалопатия.

6. Аномалии конституции.

После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек.

7. Лекарственный Анамнез.

6 мес. - побочная реакция на пенициллин в виде сыпи.

1 год. - побочная реакция на димедрол (возбуждение).

8. Социально - бытовые условия.

Живет в малосемейном общежитии, комната - 12кв.м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки.

III. Анамнез заболевания.

С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t - 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии - жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее - в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно-восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом - хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года.

IV. Общее состояние.

1. Жалобы на момент курации.

На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания.

2. Общее состояние.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая.

Температура тела - нормальная.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

3. Система органов дыхания.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 85/мин., дыхание

через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер - косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких - одинаковое. Пpи сравнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких - одинаковый.

При топогpафической пеpкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации - над легкими везикулярное дыхание.

4. Система органов кровобращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб"

отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см. Гpаницы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, pитмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 100 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична.

5. Система органов пищеварения.

Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты, pвоты и болей - нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, болей - нет. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Запоpов и поносов - нет. Размеpы печени по Куpлову соответствуют возрасту. Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенка пpи пальпации - безболезненна, нормальных размеров.

6. Мочевыделительная система.

Пpипухлосчтей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.

7. Нейроэндокринная система.

Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса - не выявлено.

Сухожильные, зрачковые рефлексы - симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Внешний вид соответствует возрасту.

Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза - отсутствуют.

V. Дополнительные методы обследования.

1. Общий анализ крови. (от 11.03.97.)

Hb - 134г/л

Лейкоциты - 6.9T/л

Эозинофиллы - 2%

Сегментоядерные - 53%

Лимфоциты - 43%

Моноциты - 2%

СОЭ - 7 мм/ч

Вывод: анализ крови соответствует норме.

2. Общий анализ мочи. (от 11.03.97.)

Цвет - соломенно-желтый.

Реакция - кислая.

Плотность - 1007

Лейкоциты - 1-2 в п/зр.

Плоские эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр.

Вывод: анализ мочи соответствует норме.

3. ЭКГ (от 04.03.97)

Синусовая брадиаритмия, ЧСС - 90-107 уд/мин, ЭОС откланена вправо, позиция вертикальная.

4. Кардиоинтервалография.

Вегитативный тонус - эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивность.

5. Кожно - скарификационные пробы (КСП).

КСП с пищевыми аллергенами - I (12.02.97.)

Гистамин +++

Лимон -

Апельсин -

Яйцо -

Хек -

Треска -

Контроль -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами - II (13.02.97.)

Гистамин +++

Овсяная крупа -

Гречневая крупа +/-

Рис -

Ржаная мука +/-

Пшеничная мука +/-

Контроль -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами - III (14.02.97.)

Гистамин +++

Молоко коровье -

Мясо утки -

Свинина -

Говядина -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с эпидермальными аллергенами (от 17.02.97.)

Гистамин +++

Шерсть морской свинки +/-

Шерсть лошади +/-

Шерсть собаки -

Шерсть кошки -

Шерсть овцы -

Шерсть кролика-

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с бытовыми аллергенами (от 18.02.97.)

Гистамин +++

Домашняя пыль 157 -

Домашняя пыль 134 -

Домашняя пыль 124 -

Библиотечная пыль 282 -

Перовые подушки 243 -

Клещь -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой деревьев (от 19.02.97.)

Гистамин +++

Дуб +/-

Лещина -

Ольха -

Ясень -

Клен -

Береза -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков - I (20.02.97.)

Гистамин +++

Лисохвост -

Тимофеевка -

Кукуруза -

Ежа -

Овсяница -

Пырей -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков - II (21.02.97.)

Гистамин +++

Подсолнечник -

Райграс -

Костер -

Мятлик -

Рожь -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с аллергенами сорных трав (25.02.97.)

Гистамин +++

Полынь -

Одуванчик -

Лебеда -

Амброзий +/-

Сенсибилизации не выявлено.

Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается.

VI. Обобщение полученных данных и предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза жизни - информации об отягощенном акушерском анамнезе, частых простудных заболеваниях, побочных реакциях на пенициллин и димедрол, отягощенной наследственности, аномалиях конституции (атипичная реакция на сладкое, апельсины, яйца), аллергогенном быте;

mirznanii.com

Медицина История болезни - Иммунология (рецидивирующий обструктивный бронхит)

Министерство здравоохранения России Ивановская Государственная Медицинская Академия Кафедра иммунологии, аллергологии и микробиологии. Заведующий кафедрой: Сотникова Преподаватель: Купцов История Болезни X, 3 года Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Куратор: Студент 4-го курса 5-й группы Михеев М.Е. Иваново 1997г. I. Паспортная часть. Ф.И.О.: x Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев). Дата поступления: 3.02.97г. Детское учереждение: Детский сад N107. Домашний адрес: Сведения о родителях: Отец: x 31 год. С семьей не живет. Мать: x 34 года. Не работает. II. Анамнез жизни. 1. Предрасполагающие к болезни факторы. а. Антенатальный период. Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было. б. Интранатальный период. 4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного 3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий. в. Период новорожденности. С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура 2. Генеалогическое древо. III-1 Гипертоническая болезнь. III-2 Инфаркт миокарда. II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет. II-3 Хронический тонзиллит. 3. Перенесенные заболевания. В 1993 году - дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит. В 1994 году - инфекционный мононуклеоз. В 1996 году - аскаридоз. Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины). 4. Прививки и реакции на них. БЦЖ - 18.08.93 года - рубец 4 мм. Противодифтерийная вакцина - соответственно возрасту. Проба Манту 2ТЕ - 14.08.96 года гиперемия 6 мм. Проба Манту 2ТЕ - 23.01.97 года гиперемия 3 мм. 5. Вскармливание на первом году жизни. До 3-х месяцев - грудное вскармливание, затем - искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди - постгипоксическая энцефалопатия. 6. Аномалии конституции. После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек. 7. Лекарственный Анамнез. 6 мес. - побочная реакция на пенициллин в виде сыпи. 1 год. - побочная реакция на димедрол (возбуждение). 8. Социально - бытовые условия. Живет в малосемейном общежитии, комната - 12кв.м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки. III. Анамнез заболевания. С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t - 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии - жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее - в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно- восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом - хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года. IV. Общее состояние. 1. Жалобы на момент курации. На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания. 2. Общее состояние. Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая. Температура тела - нормальная. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные. 3. Система органов дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 85/мин., дыхание через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер - косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких - одинаковое. Пpи сравнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких - одинаковый. При топогpафической пеpкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации - над легкими везикулярное дыхание. 4. Система органов кровобращения. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см. Гpаницы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, pитмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 100 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична. 5. Система органов пищеварения. Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты, pвоты и болей - нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, болей - нет. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Запоpов и поносов - нет. Размеpы печени по Куpлову соответствуют возрасту. Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенка пpи пальпации - безболезненна, нормальных размеров. 6. Мочевыделительная система. Пpипухлосчтей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон. 7. Нейроэндокринная система. Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса - не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы - симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Внешний вид соответствует возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза - отсутствуют. V. Дополнительные методы обследования. 1. Общий анализ крови. (от 11.03.97.) Hb - 134г/л Лейкоциты - 6.9T/л Эозинофиллы - 2% Сегментоядерные - 53% Лимфоциты - 43% Моноциты - 2% СОЭ - 7 мм/ч Вывод: анализ крови соответствует норме. 2. Общий анализ мочи. (от 11.03.97.) Цвет - соломенно-желтый. Реакция - кислая. Плотность - 1007 Лейкоциты - 1-2 в п/зр. Плоские эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр. Вывод: анализ мочи соответствует норме. 3. ЭКГ (от 04.03.97) Синусовая брадиаритмия, ЧСС - 90-107 уд/мин, ЭОС откланена вправо, позиция вертикальная. 4. Кардиоинтервалография. Вегитативный тонус - эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивность. 5. Кожно - скарификационные пробы (КСП). КСП с пищевыми аллергенами - I (12.02.97.) Гистамин +++ Лимон - Апельсин - Яйцо - Хек - Треска - Контроль - Сенсибилизации не выявлено. КСП с пищевыми аллергенами - II (13.02.97.) Гистамин +++ Овсяная крупа - Гречневая крупа +/- Рис - Ржаная мука +/- Пшеничная мука +/- Контроль - Сенсибилизации не выявлено. КСП с пищевыми аллергенами - III (14.02.97.) Гистамин +++ Молоко коровье - Мясо утки - Свинина - Говядина - Сенсибилизации не выявлено. КСП с эпидермальными аллергенами (от 17.02.97.) Гистамин +++ Шерсть морской свинки +/- Шерсть лошади +/- Шерсть собаки - Шерсть кошки - Шерсть овцы - Шерсть кролика- Сенсибилизации не выявлено. КСП с бытовыми аллергенами (от 18.02.97.) Гистамин +++ Домашняя пыль 157 - Домашняя пыль 134 - Домашняя пыль 124 - Библиотечная пыль 282 - Перовые подушки 243 - Клещь - Сенсибилизации не выявлено. КСП с пыльцой деревьев (от 19.02.97.) Гистамин +++ Дуб +/- Лещина - Ольха - Ясень - Клен - Береза - Сенсибилизации не выявлено. КСП с пыльцой злаков - I (20.02.97.) Гистамин +++ Лисохвост - Тимофеевка - Кукуруза - Ежа - Овсяница - Пырей - Сенсибилизации не выявлено. КСП с пыльцой злаков - II (21.02.97.) Гистамин +++ Подсолнечник - Райграс - Костер - Мятлик - Рожь - Сенсибилизации не выявлено. КСП с аллергенами сорных трав (25.02.97.) Гистамин +++ Полынь - Одуванчик - Лебеда - Амброзий +/- Сенсибилизации не выявлено. Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается. VI. Обобщение полученных данных и предварительный диагноз. На основании данных анамнеза жизни - информации об отягощенном акушерском анамнезе, частых простудных заболеваниях, побочных реакциях на пенициллин и димедрол, отягощенной наследственности, аномалиях конституции (атипичная реакция на сладкое, апельсины, яйца), аллергогенном быте; на основании анамнеза заболевания - данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии - хронического тонзиллита и аденоидита; на основании status praesents - данных о затруднении носового дыхания, гипертрофия небных миндалин III степени; на основании данных дополнительного обследования о гиперсимпатотонической вегетативной реактивности и отсутствии сенсибилизации при проведении КСП поставлен предварительный диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. VII. Дифференциальный диагноз. Рецидивирующий обструктивный бронхит дифференцируем с бро нхиальной астмой. Общие признаками являются: сухие свистящие хрипы, кашель, одышка экспираторного характера, но у данного больного наблюдалось острое начало заболевания с повышением температутры, а при бронхиальной астме приступу предшествует период предвестников, температура обычно нормальная. При бронхиальной астме больной занимает вынужденное положение, чего не наблюдалось у данного ребенка. Перкуторно при рецидивирующем обструктивном бронхите - жесткое дыхание, а при бронхиальной астме - дыхание ослаблено. При бронхиальной астме повышенная резистентность грудной клетки, расширены межреберные промежутки, голосовое дрожание ослаблено, а у данного ребенка эти показатели в норме. У ребенка не выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов, а при бронхиальной астме часто наблюдается наличие аллергического компонента. VIII. Этиология и патогенез. Большую роль в возникновении данного заболевания играют вирусные и бактериальные инфекции: грипп, парагрипп, коклюш, корю, орнитозы, а также стафилококковые, стрептококковые и другие поражения. Рзвитию бронхита способствуют различные неблагоприятные физические воздействия - охладение, вдыхание охлажденного воздуха, раздражающей пыли. При остром бронхите различают две фазы развития - нервнорефлекторную и инфекционную. Воздействие агрессивного агента приводит к снижению защитной функции слизистой бронхов. Переходу острого бронхита в хронический способствуют следующие факторы: снижение реактивности макроорганизма, ирритация бронхов неспецифическими раздражителями, глубокие нарушения нейро- гуморальной регуляции и трофики бронхов, приодящие к перестройке эпителия бронхов с количественными и качественными нарушениями секреции слизи, нарушение дренажной функции бронхов, наличие хронического очага инфекции в верхних дыхательных путях. IX. Лечение. 1. Санация очага инфекции в носо- и рогтоглотке. (тонзилладенэктомия) 2. Антибиотики. 3. Эуфиллин, но-шпо (во время обострения). 4. Антигистаминная терапия (кетотифен задитен интал). 5. Гистоглобуллин. 6. Са пантотенат. X. Дневники. 26.03.97г. Самочувствие хорошее. Жалоб нет. Миндалины рыхлые, гиперемированные. ЧД 85в мин. 27.03.97г. Самочувствие хорошее. Жалоб нет. Миндалины рыхлые, гиперемированные. ЧД 80в мин. 28.03.97г. Самочувствие хорошее. Жалоб нет. Миндалины рыхлые, гиперемированные. ЧД 83в мин. XI. Эпикриз. Больной x находится на лечении в отделении восстановительного лечения с диагнозом: рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Диагноз поставлен на основании данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии, также на основании информации об отсутствии аллергического компонента в данном заболевании. Получает гипосенсибилизирующее лечение, проводится санация ЛОР очагов. Лечение переносит хорошо. Рекомендации: показана тонзилладенэктомия. Дата. Подпись. 28.03.97г.

works.tarefer.ru

Реферат - История болезни - Иммунология (рецидивирующий обструктивный бронхит)

I. Паспортная часть. Ф.И.О.: x Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев). Дата поступления: 3.02.97г. Детское учереждение: Детский сад N107. Домашний адрес: Сведения о родителях: Отец: x 31 год. С семьей не живет. Мать: x 34 года. Не работает.

II. Анамнез жизни. 1. Предрасполагающие к болезни факторы. а. Антенатальный период. Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было. б. Интранатальный период. 4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного 3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий. в. Период новорожденности. С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура 2. Генеалогическое древо.

III-1 Гипертоническая болезнь. III-2 Инфаркт миокарда. II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет. II-3 Хронический тонзиллит. 3. Перенесенные заболевания. В 1993 году - дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит. В 1994 году - инфекционный мононуклеоз. В 1996 году - аскаридоз. Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины). 4. Прививки и реакции на них. БЦЖ - 18.08.93 года - рубец 4 мм. Противодифтерийная вакцина - соответственно возрасту. Проба Манту 2ТЕ - 14.08.96 года гиперемия 6 мм. Проба Манту 2ТЕ - 23.01.97 года гиперемия 3 мм. 5. Вскармливание на первом году жизни. До 3-х месяцев - грудное вскармливание, затем - искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди - постгипоксическая энцефалопатия. 6. Аномалии конституции. После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек. 7. Лекарственный Анамнез. 6 мес. - побочная реакция на пенициллин в виде сыпи. 1 год. - побочная реакция на димедрол (возбуждение). 8. Социально - бытовые условия. Живет в малосемейном общежитии, комната - 12кв.м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки.

III. Анамнез заболевания. С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t - 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии - жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее - в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно-восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом - хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года.

IV. Общее состояние. 1. Жалобы на момент курации. На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания. 2. Общее состояние. Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая. Температура тела - нормальная. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные. 3. Система органов дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 85/мин., дыхание через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер - косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких - одинаковое. Пpи сравнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких - одинаковый. При топогpафической пеpкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации - над легкими везикулярное дыхание. 4. Система органов кровобращения. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см. Гpаницы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, pитмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 100 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична. 5. Система органов пищеварения. Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты, pвоты и болей - нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, болей - нет. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Запоpов и поносов - нет. Размеpы печени по Куpлову соответствуют возрасту. Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенка пpи пальпации - безболезненна, нормальных размеров. 6. Мочевыделительная система. Пpипухлосчтей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон. 7. Нейроэндокринная система. Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса - не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы - симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Внешний вид соответствует возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза - отсутствуют.

V. Дополнительные методы обследования. 1. Общий анализ крови. (от 11.03.97.) Hb - 134г/л Лейкоциты - 6.9T/л Эозинофиллы - 2% Сегментоядерные - 53% Лимфоциты - 43% Моноциты - 2% СОЭ - 7 мм/ч Вывод: анализ крови соответствует норме. 2. Общий анализ мочи. (от 11.03.97.) Цвет - соломенно-желтый. Реакция - кислая. Плотность - 1007 Лейкоциты - 1-2 в п/зр. Плоские эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр. Вывод: анализ мочи соответствует норме. 3. ЭКГ (от 04.03.97) Синусовая брадиаритмия, ЧСС - 90-107 уд/мин, ЭОС откланена вправо, позиция вертикальная. 4. Кардиоинтервалография. Вегитативный тонус - эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивность. 5. Кожно - скарификационные пробы (КСП). КСП с пищевыми аллергенами - I (12.02.97.) Гистамин +++ Лимон - Апельсин - Яйцо - Хек - Треска - Контроль - Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами - II (13.02.97.) Гистамин +++ Овсяная крупа - Гречневая крупа +/- Рис - Ржаная мука +/- Пшеничная мука +/- Контроль - Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами - III (14.02.97.) Гистамин +++ Молоко коровье - Мясо утки - Свинина - Говядина - Сенсибилизации не выявлено.

КСП с эпидермальными аллергенами (от 17.02.97.) Гистамин +++ Шерсть морской свинки +/- Шерсть лошади +/- Шерсть собаки - Шерсть кошки - Шерсть овцы - Шерсть кролика- Сенсибилизации не выявлено.

КСП с бытовыми аллергенами (от 18.02.97.) Гистамин +++ Домашняя пыль 157 - Домашняя пыль 134 - Домашняя пыль 124 - Библиотечная пыль 282 - Перовые подушки 243 - Клещь - Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой деревьев (от 19.02.97.) Гистамин +++ Дуб +/- Лещина - Ольха - Ясень - Клен - Береза - Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков - I (20.02.97.) Гистамин +++ Лисохвост - Тимофеевка - Кукуруза - Ежа - Овсяница - Пырей - Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков - II (21.02.97.) Гистамин +++ Подсолнечник - Райграс - Костер - Мятлик - Рожь - Сенсибилизации не выявлено.

КСП с аллергенами сорных трав (25.02.97.) Гистамин +++ Полынь - Одуванчик - Лебеда - Амброзий +/- Сенсибилизации не выявлено. Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается.

VI. Обобщение полученных данных и предварительный диагноз. На основании данных анамнеза жизни - информации об отягощенном акушерском анамнезе, частых простудных заболеваниях, побочных реакциях на пенициллин и димедрол, отягощенной наследственности, аномалиях конституции (атипичная реакция на сладкое, апельсины, яйца), аллергогенном быте; на основании анамнеза заболевания - данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии - хронического тонзиллита и аденоидита; на основании status praesents - данных о затруднении носового дыхания, гипертрофия небных миндалин III степени; на основании данных дополнительного обследования о гиперсимпатотонической вегетативной реактивности и отсутствии сенсибилизации при проведении КСП поставлен предварительный диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

VII. Дифференциальный диагноз. Рецидивирующий обструктивный бронхит дифференцируем с бро нхиальной астмой. Общие признаками являются: сухие свистящие хрипы, кашель, одышка экспираторного характера, но у данного больного наблюдалось острое начало заболевания с повышением температутры, а при бронхиальной астме приступу предшествует период предвестников, температура обычно нормальная. При бронхиальной астме больной занимает вынужденное положение, чего не наблюдалось у данного ребенка. Перкуторно при рецидивирующем обструктивном бронхите - жесткое дыхание, а при бронхиальной астме - дыхание ослаблено. При бронхиальной астме повышенная резистентность грудной клетки, расширены межреберные промежутки, голосовое дрожание ослаблено, а у данного ребенка эти показатели в норме. У ребенка не выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов, а при бронхиальной астме часто наблюдается наличие аллергического компонента.

VIII. Этиология и патогенез. Большую роль в возникновении данного заболевания играют вирусные и бактериальные инфекции: грипп, парагрипп, коклюш, корю, орнитозы, а также стафилококковые, стрептококковые и другие поражения. Рзвитию бронхита способствуют различные неблагоприятные физические воздействия - охладение, вдыхание охлажденного воздуха, раздражающей пыли. При остром бронхите различают две фазы развития - нервнорефлекторную и инфекционную. Воздействие агрессивного агента приводит к снижению защитной функции слизистой бронхов. Переходу острого бронхита в хронический способствуют следующие факторы: снижение реактивности макроорганизма, ирритация бронхов неспецифическими раздражителями, глубокие нарушения нейро-гуморальной регуляции и трофики бронхов, приодящие к перестройке эпителия бронхов с количественными и качественными нарушениями секреции слизи, нарушение дренажной функции бронхов, наличие хронического очага инфекции в верхних дыхательных путях.

IX. Лечение. 1. Санация очага инфекции в носо- и рогтоглотке. (тонзилладенэктомия) 2. Антибиотики. 3. Эуфиллин, но-шпо (во время обострения). 4. Антигистаминная терапия (кетотифен задитен интал). 5. Гистоглобуллин. 6. Са пантотенат. X. Дневники. 26.03.97г. Самочувствие хорошее. Жалоб нет. Миндалины рыхлые, гиперемированные. ЧД 85в мин.

27.03.97г. Самочувствие хорошее. Жалоб нет. Миндалины рыхлые, гиперемированные. ЧД 80в мин.

28.03.97г. Самочувствие хорошее. Жалоб нет. Миндалины рыхлые, гиперемированные. ЧД 83в мин.

XI. Эпикриз. Больной x находится на лечении в отделении восстановительного лечения с диагнозом: рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Диагноз поставлен на основании данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии, также на основании информации об отсутствии аллергического компонента в данном заболевании. Получает гипосенсибилизирующее лечение, проводится санация ЛОР очагов. Лечение переносит хорошо. Рекомендации: показана тонзилладенэктомия.

Дата. Подпись. 28.03.97г.

www.ronl.ru

История болезни - Иммунология рецидивирующий обструктивный бронхит

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Кафедра иммунологии, аллергологии и микробиологии.

Заведующий

кафедрой:

Сотникова

Преподаватель:

Купцов

История Болезни

X, 3 года

Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

Куратор:

Студент 4-го курса 5-й группы

Михеев М.Е.

Иваново 1997г.

I. Паспортная часть.

Ф.И.О.: x

Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев).

Дата поступления: 3.02.97г.

Детское учереждение: Детский сад N107.

Домашний адрес:

Сведения о родителях:

Отец: x 31 год. С семьей не живет.

Мать: x 34 года. Не работает.

II. Анамнез жизни.

1. Предрасполагающие к болезни факторы.

а. Антенатальный период.

Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было.

б. Интранатальный период.

4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного 3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий.

в. Период новорожденности.

С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура

2. Генеалогическое древо.

III-1 Гипертоническая болезнь.

III-2 Инфаркт миокарда.

II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет.

II-3 Хронический тонзиллит.

3. Перенесенные заболевания.

В 1993 году - дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит.

В 1994 году - инфекционный мононуклеоз.

В 1996 году - аскаридоз.

Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины).

4. Прививки и реакции на них.

БЦЖ - 18.08.93 года - рубец 4 мм.

Противодифтерийная вакцина - соответственно возрасту.

Проба Манту 2ТЕ - 14.08.96 года гиперемия 6 мм.

Проба Манту 2ТЕ - 23.01.97 года гиперемия 3 мм.

5. Вскармливание на первом году жизни.

До 3-х месяцев - грудное вскармливание, затем - искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди - постгипоксическая энцефалопатия.

6. Аномалии конституции.

После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек.

7. Лекарственный Анамнез.

6 мес. - побочная реакция на пенициллин в виде сыпи.

1 год. - побочная реакция на димедрол (возбуждение).

8. Социально - бытовые условия.

Живет в малосемейном общежитии, комната - 12кв.м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки.

III. Анамнез заболевания.

С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t - 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии - жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее - в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно-восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом - хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года.

IV. Общее состояние.

1. Жалобы на момент курации.

На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания.

2. Общее состояние.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая.

Температура тела - нормальная.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

3. Система органов дыхания.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 85/мин., дыхание

через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер - косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких - одинаковое. Пpи сравнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких - одинаковый.

При топогpафической пеpкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации - над легкими везикулярное дыхание.

4. Система органов кровобращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб"

отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см. Гpаницы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, pитмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 100 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична.

5. Система органов пищеварения.

Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты, pвоты и болей - нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, болей - нет. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Запоpов и поносов - нет. Размеpы печени по Куpлову соответствуют возрасту. Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенка пpи пальпации - безболезненна, нормальных размеров.

6. Мочевыделительная система.

Пpипухлосчтей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.

7. Нейроэндокринная система.

Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса - не выявлено.

Сухожильные, зрачковые рефлексы - симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Внешний вид соответствует возрасту.

Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза - отсутствуют.

V. Дополнительные методы обследования.

1. Общий анализ крови. (от 11.03.97.)

Hb - 134г/л

Лейкоциты - 6.9T/л

Эозинофиллы - 2%

Сегментоядерные - 53%

Лимфоциты - 43%

Моноциты - 2%

СОЭ - 7 мм/ч

Вывод: анализ крови соответствует норме.

2. Общий анализ мочи. (от 11.03.97.)

Цвет - соломенно-желтый.

Реакция - кислая.

Плотность - 1007

Лейкоциты - 1-2 в п/зр.

Плоские эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр.

Вывод: анализ мочи соответствует норме.

3. ЭКГ (от 04.03.97)

Синусовая брадиаритмия, ЧСС - 90-107 уд/мин, ЭОС откланена вправо, позиция вертикальная.

4. Кардиоинтервалография.

Вегитативный тонус - эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивность.

5. Кожно - скарификационные пробы (КСП).

КСП с пищевыми аллергенами - I (12.02.97.)

Гистамин +++

Лимон -

Апельсин -

Яйцо -

Хек -

Треска -

Контроль -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами - II (13.02.97.)

Гистамин +++

Овсяная крупа -

Гречневая крупа +/-

Рис -

Ржаная мука +/-

Пшеничная мука +/-

Контроль -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами - III (14.02.97.)

Гистамин +++

Молоко коровье -

Мясо утки -

Свинина -

Говядина -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с эпидермальными аллергенами (от 17.02.97.)

Гистамин +++

Шерсть морской свинки +/-

Шерсть лошади +/-

Шерсть собаки -

Шерсть кошки -

Шерсть овцы -

Шерсть кролика-

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с бытовыми аллергенами (от 18.02.97.)

Гистамин +++

Домашняя пыль 157 -

Домашняя пыль 134 -

Домашняя пыль 124 -

Библиотечная пыль 282 -

Перовые подушки 243 -

Клещь -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой деревьев (от 19.02.97.)

Гистамин +++

Дуб +/-

Лещина -

Ольха -

Ясень -

Клен -

Береза -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков - I (20.02.97.)

Гистамин +++

Лисохвост -

Тимофеевка -

Кукуруза -

Ежа -

Овсяница -

Пырей -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков - II (21.02.97.)

Гистамин +++

Подсолнечник -

Райграс -

Костер -

Мятлик -

Рожь -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с аллергенами сорных трав (25.02.97.)

Гистамин +++

Полынь -

Одуванчик -

Лебеда -

Амброзий +/-

Сенсибилизации не выявлено.

Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается.

VI. Обобщение полученных данных и предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза жизни - информации об отягощенном акушерском анамнезе, частых простудных заболеваниях, побочных реакциях на пенициллин и димедрол, отягощенной наследственности, аномалиях конституции (атипичная реакция на сладкое, апельсины, яйца), аллергогенном быте;

на основании анамнеза заболевания - данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии - хронического тонзиллита и аденоидита;

на основании status praesents - данных о затруднении носового дыхания, гипертрофия небных миндалин III степени;

на основании данных дополнительного обследования о гиперсимпатотонической вегетативной реактивности и отсутствии сенсибилизации при проведении КСП

поставлен предварительный диагноз:

Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

VII. Дифференциальный диагноз.

Рецидивирующий обструктивный бронхит дифференцируем с бро нхиальной астмой.

Общие признаками являются: сухие свистящие хрипы, кашель, одышка экспираторного характера, но у данного больного наблюдалось острое начало заболевания с повышением температутры, а при бронхиальной астме приступу предшествует период предвестников, температура обычно нормальная. При бронхиальной астме больной занимает вынужденное положение, чего не наблюдалось у данного ребенка. Перкуторно при рецидивирующем обструктивном бронхите - жесткое дыхание, а при бронхиальной астме - дыхание ослаблено. При бронхиальной астме повышенная резистентность грудной клетки, расширены межреберные промежутки, голосовое дрожание ослаблено, а у данного ребенка эти показатели в норме. У ребенка не выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов, а при бронхиальной астме часто наблюдается наличие аллергического компонента.

VIII. Этиология и патогенез.

Большую роль в возникновении данного заболевания играют вирусные и бактериальные инфекции: грипп, парагрипп, коклюш, корю, орнитозы, а также стафилококковые, стрептококковые и другие поражения. Рзвитию бронхита способствуют различные неблагоприятные физические воздействия - охладение, вдыхание охлажденного воздуха, раздражающей пыли.

При остром бронхите различают две фазы развития - нервнорефлекторную и инфекционную. Воздействие агрессивного агента приводит к снижению защитной функции слизистой бронхов. Переходу острого бронхита в хронический способствуют следующие факторы: снижение реактивности макроорганизма, ирритация бронхов неспецифическими раздражителями, глубокие нарушения нейро-гуморальной регуляции и трофики бронхов, приодящие к перестройке эпителия бронхов с количественными и качественными нарушениями секреции слизи, нарушение дренажной функции бронхов, наличие хронического очага инфекции в верхних дыхательных путях.

IX. Лечение.

1. Санация очага инфекции в носо- и рогтоглотке. (тонзилладенэктомия)

2. Антибиотики.

3. Эуфиллин, но-шпо (во время обострения).

4. Антигистаминная терапия (кетотифен задитен интал).

5. Гистоглобуллин.

6. Са пантотенат.

X. Дневники.

26.03.97г.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

ЧД 85в мин.

27.03.97г.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

ЧД 80в мин.

28.03.97г.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

ЧД 83в мин.

XI. Эпикриз.

Больной x находится на лечении в отделении восстановительного лечения с диагнозом: рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Диагноз поставлен на основании данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии, также на основании информации об отсутствии аллергического компонента в данном заболевании. Получает гипосенсибилизирующее лечение, проводится санация ЛОР очагов. Лечение переносит хорошо. Рекомендации: показана тонзилладенэктомия.

Дата. Подпись.

28.03.97г.

en.coolreferat.com

Реферат на тему История болезни

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Кафедра иммунологии, аллергологии и микробиологии.

Заведующий

кафедрой:

Сотникова

Преподаватель:

Купцов

История Болезни

X, 3 года

Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

Куратор:

Студент 4-го курса 5-й группы

Михеев М.Е.

Иваново 1997г.

I. Паспортная часть.

Ф.И.О.: x

Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев).

Дата поступления: 3.02.97г.

Детское учереждение: Детский сад N107.

Домашний адрес:

Сведения о родителях:

Отец: x 31 год. С семьей не живет.

Мать: x 34 года. Не работает.

II. Анамнез жизни.

1. Предрасполагающие к болезни факторы.

а. Антенатальный период.

Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было.

б. Интранатальный период.

4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного 3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий.

в. Период новорожденности.

С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура

2. Генеалогическое древо.

III-1 Гипертоническая болезнь.

III-2 Инфаркт миокарда.

II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет.

II-3 Хронический тонзиллит.

3. Перенесенные заболевания.

В 1993 году - дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит.

В 1994 году - инфекционный мононуклеоз.

В 1996 году - аскаридоз.

Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины).

4. Прививки и реакции на них.

БЦЖ - 18.08.93 года - рубец 4 мм.

Противодифтерийная вакцина - соответственно возрасту.

Проба Манту 2ТЕ - 14.08.96 года гиперемия 6 мм.

Проба Манту 2ТЕ - 23.01.97 года гиперемия 3 мм.

5. Вскармливание на первом году жизни.

До 3-х месяцев - грудное вскармливание, затем - искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди - постгипоксическая энцефалопатия.

6. Аномалии конституции.

После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек.

7. Лекарственный Анамнез.

6 мес. - побочная реакция на пенициллин в виде сыпи.

1 год. - побочная реакция на димедрол (возбуждение).

8. Социально - бытовые условия.

Живет в малосемейном общежитии, комната - 12кв.м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки.

III. Анамнез заболевания.

С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t - 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии - жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее - в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно-восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом - хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года.

IV. Общее состояние.

1. Жалобы на момент курации.

На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания.

2. Общее состояние.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая.

Температура тела - нормальная.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

3. Система органов дыхания.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 85/мин., дыхание

через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер - косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких - одинаковое. Пpи сравнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких - одинаковый.

При топогpафической пеpкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации - над легкими везикулярное дыхание.

4. Система органов кровобращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб"

отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см. Гpаницы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, pитмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 100 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична.

5. Система органов пищеварения.

Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты, pвоты и болей - нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, болей - нет. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Запоpов и поносов - нет. Размеpы печени по Куpлову соответствуют возрасту. Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенка пpи пальпации - безболезненна, нормальных размеров.

6. Мочевыделительная система.

Пpипухлосчтей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.

7. Нейроэндокринная система.

Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса - не выявлено.

Сухожильные, зрачковые рефлексы - симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Внешний вид соответствует возрасту.

Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза - отсутствуют.

V. Дополнительные методы обследования.

1. Общий анализ крови. (от 11.03.97.)

Hb - 134г/л

Лейкоциты - 6.9T/л

Эозинофиллы - 2%

Сегментоядерные - 53%

Лимфоциты - 43%

Моноциты - 2%

СОЭ - 7 мм/ч

Вывод: анализ крови соответствует норме.

2. Общий анализ мочи. (от 11.03.97.)

Цвет - соломенно-желтый.

Реакция - кислая.

Плотность - 1007

Лейкоциты - 1-2 в п/зр.

Плоские эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр.

Вывод: анализ мочи соответствует норме.

3. ЭКГ (от 04.03.97)

Синусовая брадиаритмия, ЧСС - 90-107 уд/мин, ЭОС откланена вправо, позиция вертикальная.

4. Кардиоинтервалография.

Вегитативный тонус - эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивность.

5. Кожно - скарификационные пробы (КСП).

КСП с пищевыми аллергенами - I (12.02.97.)

Гистамин +++

Лимон -

Апельсин -

Яйцо -

Хек -

Треска -

Контроль -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами - II (13.02.97.)

Гистамин +++

Овсяная крупа -

Гречневая крупа +/-

Рис -

Ржаная мука +/-

Пшеничная мука +/-

Контроль -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами - III (14.02.97.)

Гистамин +++

Молоко коровье -

Мясо утки -

Свинина -

Говядина -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с эпидермальными аллергенами (от 17.02.97.)

Гистамин +++

Шерсть морской свинки +/-

Шерсть лошади +/-

Шерсть собаки -

Шерсть кошки -

Шерсть овцы -

Шерсть кролика-

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с бытовыми аллергенами (от 18.02.97.)

Гистамин +++

Домашняя пыль 157 -

Домашняя пыль 134 -

Домашняя пыль 124 -

Библиотечная пыль 282 -

Перовые подушки 243 -

Клещь -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой деревьев (от 19.02.97.)

Гистамин +++

Дуб +/-

Лещина -

Ольха -

Ясень -

Клен -

Береза -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков - I (20.02.97.)

Гистамин +++

Лисохвост -

Тимофеевка -

Кукуруза -

Ежа -

Овсяница -

Пырей -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков - II (21.02.97.)

Гистамин +++

Подсолнечник -

Райграс -

Костер -

Мятлик -

Рожь -

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с аллергенами сорных трав (25.02.97.)

Гистамин +++

Полынь -

Одуванчик -

Лебеда -

Амброзий +/-

Сенсибилизации не выявлено.

Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается.

VI. Обобщение полученных данных и предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза жизни - информации об отягощенном акушерском анамнезе, частых простудных заболеваниях, побочных реакциях на пенициллин и димедрол, отягощенной наследственности, аномалиях конституции (атипичная реакция на сладкое, апельсины, яйца), аллергогенном быте;

на основании анамнеза заболевания - данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии - хронического тонзиллита и аденоидита;

на основании status praesents - данных о затруднении носового дыхания, гипертрофия небных миндалин III степени;

на основании данных дополнительного обследования о гиперсимпатотонической вегетативной реактивности и отсутствии сенсибилизации при проведении КСП

поставлен предварительный диагноз:

Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

VII. Дифференциальный диагноз.

Рецидивирующий обструктивный бронхит дифференцируем с бро нхиальной астмой.

Общие признаками являются: сухие свистящие хрипы, кашель, одышка экспираторного характера, но у данного больного наблюдалось острое начало заболевания с повышением температутры, а при бронхиальной астме приступу предшествует период предвестников, температура обычно нормальная. При бронхиальной астме больной занимает вынужденное положение, чего не наблюдалось у данного ребенка. Перкуторно при рецидивирующем обструктивном бронхите - жесткое дыхание, а при бронхиальной астме - дыхание ослаблено. При бронхиальной астме повышенная резистентность грудной клетки, расширены межреберные промежутки, голосовое дрожание ослаблено, а у данного ребенка эти показатели в норме. У ребенка не выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов, а при бронхиальной астме часто наблюдается наличие аллергического компонента.

VIII. Этиология и патогенез.

Большую роль в возникновении данного заболевания играют вирусные и бактериальные инфекции: грипп, парагрипп, коклюш, корю, орнитозы, а также стафилококковые, стрептококковые и другие поражения. Рзвитию бронхита способствуют различные неблагоприятные физические воздействия - охладение, вдыхание охлажденного воздуха, раздражающей пыли.

При остром бронхите различают две фазы развития - нервнорефлекторную и инфекционную. Воздействие агрессивного агента приводит к снижению защитной функции слизистой бронхов. Переходу острого бронхита в хронический способствуют следующие факторы: снижение реактивности макроорганизма, ирритация бронхов неспецифическими раздражителями, глубокие нарушения нейро-гуморальной регуляции и трофики бронхов, приодящие к перестройке эпителия бронхов с количественными и качественными нарушениями секреции слизи, нарушение дренажной функции бронхов, наличие хронического очага инфекции в верхних дыхательных путях.

IX. Лечение.

1. Санация очага инфекции в носо- и рогтоглотке. (тонзилладенэктомия)

2. Антибиотики.

3. Эуфиллин, но-шпо (во время обострения).

4. Антигистаминная терапия (кетотифен задитен интал).

5. Гистоглобуллин.

6. Са пантотенат.

X. Дневники.

26.03.97г.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

ЧД 85в мин.

27.03.97г.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

ЧД 80в мин.

28.03.97г.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

ЧД 83в мин.

XI. Эпикриз.

Больной x находится на лечении в отделении восстановительного лечения с диагнозом: рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Диагноз поставлен на основании данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии, также на основании информации об отсутствии аллергического компонента в данном заболевании. Получает гипосенсибилизирующее лечение, проводится санация ЛОР очагов. Лечение переносит хорошо. Рекомендации: показана тонзилладенэктомия.

Дата. Подпись.

28.03.97г.

bukvasha.ru

Реферат на тему История болезни рецидивирующий бронхит у ребенка 2 х лет

Ижевская государственная медицинская академия Кафедра бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА История болезни ***** ***** (1 год 11 месяцев) Клинический диагноз. Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0 Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия. Осложнения: нет Зав. кафедрой: д.м.н., профессор А.М. Ожегов Преподаватель: к.м.н., доцент И.Н. Петрова Куратор: Ижевск, 2007г.

Общие сведения 1. **** **** 2. Д. рождения:  06. 12. 2005 г. 3. Возраст:                   1 год 11 месяцев. 4. Пол:                Мужской. 5. Поступил:       19 ноября 2007 г. 6. Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония, атипичная. 7. Клинический диагноз. Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0 Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия. Осложнения: нет 8. Начало курации: 30 ноября 2007

Анамнез При поступлении жалобы на приступообразный сухой, иногда – влажный кашель, возникающий чаще в ночное время до трех раз за ночь. Продолжительность приступов до 40 минут. Так же жалобы на снижение аппетита, плохой сон, вялость, беспокойство. Развитие заболевания: Кашель беспокоит с 4-х месячного возраста. В 6,5 месяцев проконсультирован у пульмонолога, патологии не выявленно. В июле 2007 года ребенок находился на стационарном лечении в ЦРБ с диагнозом: Острый простой бронхит. С июля по ноябрь 2007 года 5 раз перенес ОРВИ. 19.11.07 поступил в РДКБ с целью уточнения диагноза и лечения. Биологический анамнез Ребенок от первой  беременности. Сводка патологических данных: Преэклампсия средней степени тяжести на фоне первичной АГ I. Фетоплацентарная недостаточность. Бесплодие 13 лет. Проляпс митрального клапана I. Уреаплазмоз. Первородящая в 37 лет. Роды преждевременный в 35-36 недель, операция кесарево сечения. Внутриутробная гипоксия плода. Оценка по шкале Апгар: 7-8 баллов. При рождении масса: 2290 г., длинна: 49 см. Диагноз при рождении: постгипоксическая энцефалопатия. К груди приложен на вторые сутки. Лактация нормальная. Время отпадения пуповины: четвертые сутки. Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное. Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4 Вскармливание естественное с рождения до 1 месяца. Перенесенные заболевания: ОРВИ 4-6 раза в год. Постгипоксическая энцефалопатия. Острый бронхит 2007г. Аллергологический анамнез без особенностей. Прививки по возрасту. Наследственность отягощена со стороны отца в семье случай туберкулеза. Социальный анамнез: Семья неполная. Мать – ***** ***** ******, 38 лет. Образование средне специальное, товаровед. Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная. Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакта с инфекционными больными, больными ВИЧ отрицают, был контакт с больным туберкулезом. Объективное обследование: Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение ровное, спокойное.

Физическое развитие:

Показатель Полученные данные № коридора по таблицам
Длинна 78,5 см II
Масса 13,5 кг IV
О. груди 47,5см II
О. головы 46 см I
Физическое развитие ниже среднего, негармоничное. Исследование кожных покровов: Кожные покровы чистые, бледные. Параоральный, параорбитальный цианоз Ногти гладкие, блестящие, розового цвета. Края гладкие, поперечной исчерчености нет. Волосы пигментированы, растут равномерно, перхоти, педикулеза нет. Кожа эластичная, влажность повышена. Дермографизм белый, исчезает через несколько секунд. Исследование ПЖК ПЖК распределена равномерно, по мужскому типу. Отеков нет. Повышенного питания, упругая. Тургор тканей сохранен. Исследование лимфоузлов: Увеличение подчелюстных л/у до II размера с обеих сторон. Безболезненн, эластичны, подвижны. Исследование мышечной системы: Развитие мышечной системы среднее, симметричное. Тонус мышц сохранен, на симметричных местах одинаков. Пассивные и активные движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет. Исследование костной системы: Походка правильная. Голова округлой формы, симметричная, мозговой череп преобладает над лицевым. Глазные щели симметричны, края ушных раковин на одном уровне. Прикус прямой, верхние резцы поражены кариесом. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, осанка правильная, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Правые и левые конечности одинаковой длинны, пропорциональны. Кости плотные, гладкие, при пальпации и перкуссии безболезненны. Дыхательная система Дыхание через нос затруднено, выделения слизистого характера, скудные. Кашель чаще сухой, мокрота отделяется с трудом, голос не изменен. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 32 движений в минуту. Объективных признаков одышки нет. Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания симметричное, выбухания/западения межреберных промежутков не наблюдается. Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки гиперемирована. Миндалины не изменены. Пальпация: Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками легких не изменено, шума трения плевры, крепитации нет. Экскурсия грудной клетки 2 см. Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук с коробочным оттенком.

Границы легких:

Опознавательная линия Справа Слева
Средино-ключичная VI ребро -
Среднеподмышечная VIII ребро VIII ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Паравертебральная IX грудной позвонок
Активная подвижность нижних границ легких:
Опознавательная линия Справа Слева
Средино-ключичная 1,5 -
Среднеподмышечная 2 2
Лопаточная 1,5 2
Симптомы увеличения внутригрудных лимфоузлов отрицательно Аускультация: Дыхание пуэрильное, патологических изменений дыхания нет. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания. Симптом Д’Эспина отрицательный. Сердечно-сосудистая система: Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет, форма пальцев обычная.

Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, площадь 1х1 см., ритмичный, средней силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательно. Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 124 удара в минуту. Перкуссия: Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая По парастернальной линии По левому краю грудины.
Левая 1,5 см кнаружи от средино-ключичной линии Посередине между левой сосковой и средино-ключичной линией
Верхняя II ребро по парастернальной линии III ребро
Поперечник 8 см 4 см
Аускультация: Сердечные тоны ясные ритмичные. В первой и второй точках аускультации I тон громче II. В третьей и четвертой точках II тон громче I. Усиления/ослабления, акцентуации тонов нет. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Шум не проводится, с тонами сердца не связан, при глубоком вдохе, перемене положения (из вертикального в горизонтальное) исчезает. АД: 100/65 Система пищеварения Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет. Поверхностная пальпация: Болезненности, напряжения брюшной стенки нет. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит. Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный. Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется. Перкуссия: Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует. Стул регулярный, оформленный, без особенностей. Мочевыделительная система: Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей. Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Эндокринная система: Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Нистагма нет. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны. Нервная система: Тонус мышц избирательно повышен. Спонтанной моторики нет. Сухожильные рефлексы, черепно-мозговая иннервация симметричны. Менингиальные симптомы отрицательно. Внимание и память не нарушены. Нервно-психическое развитие: Задержка речевого развития. Говорит с 1г 2мес. Словарный запас в 1г 11мес 8 слов. Предварительный диагноз: На основании собранных данных у больного выявлены следующие синдромы: 1       Астеновегетативный синдром (жалобы на снижение аппетита, плаксивость, плохой сон, вялость, беспокойство, отставание в физическом развитии) 2       Респираторный синдром (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в ночное время; единичные проводные хрипы над поверхностью легких, перкуторный звук с коробочным оттенком, заложенность носа, параоральный и параорбитальный цианоз) Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: острый бронхит, бронхолит, хроническая пневмония и рецидивирующий бронхит. Для уточнения диагноза необходимо провести следующие дополнительные исследования: Общий анализ крови Биохимический анализ крови Иммунологический анализ Общий анализ мочи Рентгенография грудной клетки А так же назначить консультации специалистов: Невролога Кардиолога Оториноляринголога Данные лабораторных методов исследования: 1. Общий анализ крови: 25.11.07 Эритроциты:      4,72х1012/л Лейкоциты:         8,9х109 /л Тромбоциты      120х109 /л Гемоглобин:       115 г/л Гематокрит:        33% Базофилы:           1% Эозинофилы       2% С/ядерные:          32% Лимфоциты:        57% Моноциты:                   8% 2. Белковые фракции:  19 ноября  25 ноября  Норма альбумины:         66,38%       48,44%       53-68% глобулины:         б1          2,54%         1,85%         2-5% б 2         15,07%       11,0%         7-10% в        11,2%         8,18%         8-13% г        4,7%           3,43%         13-21%          общий белок:      1,08г/л                          1,2-2г/л 3. Иммунологический анализ:          IgA    32          IgM   200          IgG    820 4. Общий анализ мочи: 19.11.07 Светло-желтая Плотность 1011 г/л pH нейтральная белок: нет эпителий плоский: 1-2-1 в поле зрения эритроциты: нет лейкоциты: нет 5. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции Заключение: на фоне повышенной воздушности легочной ткани обнаружено симметричное усиление легочного рисунка и незначительное расширение корней легких. Данных за пневмонию нет. Консультации специалистов: ЛОР: Острый двусторонний катаральный ринит. Кардиолог: Без патологии. Невролог: РОП ЦНС, задержка речевого развития, двусторонняя пирамидная недостаточность нижних конечностей. Дифференциальный диагноз: Острый бронхит. Основным синдромом острого бронхита является сухой, часто навязчивый кашель, иногда сопровождающийся болями в загрудинном пространстве и чувством сдавления в груди. С развитием болезни кашель становится продуктивным и смягчается. Аускультативно ОБ проявляется диффузными сухими средне- и крупно пузырчатыми хрипами, изменяющимися при кашле. Перкуторные изменения отсутствуют. Гематологические сдвиги неспецифичны и зависят от этиологии бронхита. Возможно повышение СОЭ, небольшой нейтрофилез со сдвигом влево, на фоне нормального или чуть сниженного числа лейкоцитов. Рентгенологическая картина у таких больных сводится к незначительному усилению рисунка, чаще в прикорневой зоне. Длительность неосложненного простого бронхита обычно не превышает двух недель. Бронхолит или обструктивный бронхит характеризуется наличием одышки, чаще инспираторной, до 60-70 движений в минуту. На вторые – третьи сутки у больного иногда развивается цианоз. Кашель носит сухой характер. Дыхательные расстройства постепенно нарастают, чаще на фоне субфебрильной температуры. Ребенок становится беспокойным, иногда возможна рвота. При аускультации выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы на фоне удлиненного свистящего выдоха. Перкуторно определяется повышенная воздушность грудной клетки (коробочный оттенок), уменьшение границ тупости сердца, опущение нижней границы легких. Рентгенологически определяют вздутие легких, усиление бронхолегочного рисунка. Заболевание обычно продолжается до десяти-четырнадцати дней. Хроническая пневмония чаще всего сопровождается триадой симптомов: продуктивный кашель различной интенсивности. Характер мокроты зависит от тяжести и стадии болезни и меняется от гнойного до серозного. При объективном исследовании можно выявить уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии можно определить укорочение и притупление перкуторного звука на стороне поражения. Аускультативная картина несколько богаче. Закономерны и типичны у таких больных стойкие влажные хрипы, ослабление дыхания. Возможно хриплое «скрипучее» дыхание. На рентгенограмме выявляются участки затемнения, очертаниями повторяющие доли легкого, усиление легочного рисунка, смещение органов средостения на здоровую сторону. Картина периферической крови во многом зависит от периода заболевания. При обострении наблюдают повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. У части больных наблюдается лейкоцитоз. Клиническая картина рацидивирующего бронхита складывается из симптомов острого бронхита, но протекает более стерто. Кашель в начале заболевания сухой, может в последующем сменятся влажным на не обязательно. Кашель может провоцироваться охлаждением и физической нагрузкой. Перкуторный звук мало изменяется и может носить коробочный оттенок. Аускультативная картина также разнообразна. На фоне жестковатого дыхания выслушиваются непостоянные единичные проводные хрипы, часто с одной стороны. Показатели периферической крови практически не изменяются. Возможно небольшое повышение СОЭ. На рентгенограмме можно выявить повышение прозрачности легочной ткани и некоторое усиление бронхолегочного рисунка. Частые рецидивы до 3-4х недель, на фоне частых ОРЗ, респираторный анамнез и анамнез жизни позволяют достоверно установить диагноз рецидивирующий бронхит. Таким образом, основываясь на данных анамнеза (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в ночное время, частые, продолжительные рецидивы на фоне ОРЗ 2-3 раза в год), данных физикальных методов (Хриплое дыхание, единичные проводные хрипы над поверхностью легких, перкуторный звук с коробочным оттенком, заложенность носа, параоральный и параорбитальный цианоз), и инструментальных методов (Рентгенография грудной: на фоне повышенной воздушности легочной ткани обнаружено симметричное усиление легочного рисунка и незначительное расширение корней легких. Данных за пневмонию нет), ставлю окончательный диагноз: Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0 Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия. Осложнения: нет

Лечение: Лечение: Режим: Полупостельный. Диета: Стол № 5 Медикаментозное лечение: RP: “Лазолван” 25.0 D.S Внутрь по 2.5 мл 2 раза в сутки RP: Tab. “Кетотифен” 0,001 № 20 D.S. Принимать внутрь по Ѕ таблетки 2 раза в сутки RP: “Cальбутамол” 100 мкг D.S. через спейсер по 1 дозе 1 раз в день ЛФК Дыхательная гимнастика Массаж

Дневник курации

Дата Состояние больного Назначения
30.11 ЧСС - 125 ЧДД - 31 Жалобы на приступы кашля возникающие при физической нагрузке. Состояние удовлетворительное, ребенок активен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа слизистого характера. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
3.12 ЧСС - 125 ЧДД - 30 Жалобы сохраняются. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа слизистого характера. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. То же
4.12 ЧСС - 125 ЧДД - 30 Жалоб нет. Выходные провел спокойно. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа слизистого характера. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Ребенок готовится к выписке То же
Пациентка: Широбокова Марина 2 года 3 месяца. Диагноз: Хронический пиелонефрит
5.12 ЧСС - 122 ЧДД – 32 Жалобы на боли при мочеиспускании, вялость, снижение аппетита, иногда тошноту, рвоту. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул неизменен, мочеиспускание учащено. Симптом «сотрясения» отрицательный.
6.12 ЧСС - 125 ЧДД – 30 Жалобы сохраняются. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул неизменен, мочеиспускание учащено. Симптом «сотрясения» отрицательный.
7.12 ЧСС - 125 ЧДД – 32 Жалобы сохраняются. Отмечают положительную динамику. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул низменен, мочеиспускание учащено. Симптом «сотрясения» отрицательный.
10.12 ЧСС - 122 ЧДД - 30 Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул низменен, мочеиспускание учащено. Симптом «сотрясения» отрицательный.
Эпикриз. Русских Данил, 1год 11 месяцев, находился на лечении в отделении раннего возраста РДКБ с 19 ноября по 4 декабря 2007 года с диагнозом: Рецидивирующий бронхит. ДН-0 Получал лечение: Лазолван по 2.5 мл 2 раза в сутки Кетотифен 0,001 по Ѕ таблетки 2 раза в сутки Cальбутамол” 100 мкг через спейсер по 1 дозе 1 раз в день ЛФК Массаж За время нахождения в стационаре состояние ребенка с положительной динамикой: уменьшилась частота и продолжительность приступов кашля, нормализовалась дренажная функция бронхов. Рекомендовано: систематическое наблюдение у педиатра по месту жительства, лечение в санаториях пульмонологического профиля.

bukvasha.ru

Медицина История болезни - Иммунология (рецидивирующий обструктивный бронхит)

Министерство здравоохранения России Ивановская Государственная Медицинская Академия Кафедра иммунологии, аллергологии и микробиологии. Заведующий кафедрой: Сотникова Преподаватель: Купцов История Болезни X, 3 года Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Куратор: Студент 4-го курса 5-й группы Михеев М.Е. Иваново 1997г. I. Паспортная часть. Ф.И.О.: x Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев). Дата поступления: 3.02.97г. Детское учереждение: Детский сад N107. Домашний адрес: Сведения о родителях: Отец: x 31 год. С семьей не живет. Мать: x 34 года. Не работает. II. Анамнез жизни. 1. Предрасполагающие к болезни факторы. а. Антенатальный период. Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было. б. Интранатальный период. 4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного 3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий. в. Период новорожденности. С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура 2. Генеалогическое древо. III-1 Гипертоническая болезнь. III-2 Инфаркт миокарда. II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет. II-3 Хронический тонзиллит. 3. Перенесенные заболевания. В 1993 году - дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит. В 1994 году - инфекционный мононуклеоз. В 1996 году - аскаридоз. Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины). 4. Прививки и реакции на них. БЦЖ - 18.08.93 года - рубец 4 мм. Противодифтерийная вакцина - соответственно возрасту. Проба Манту 2ТЕ - 14.08.96 года гиперемия 6 мм. Проба Манту 2ТЕ - 23.01.97 года гиперемия 3 мм. 5. Вскармливание на первом году жизни. До 3-х месяцев - грудное вскармливание, затем - искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди - постгипоксическая энцефалопатия. 6. Аномалии конституции. После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек. 7. Лекарственный Анамнез. 6 мес. - побочная реакция на пенициллин в виде сыпи. 1 год. - побочная реакция на димедрол (возбуждение). 8. Социально - бытовые условия. Живет в малосемейном общежитии, комната - 12кв.м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки. III. Анамнез заболевания. С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t - 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии - жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее - в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно- восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом - хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года. IV. Общее состояние. 1. Жалобы на момент курации. На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания. 2. Общее состояние. Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - нормостеническая. Температура тела - нормальная. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные. 3. Система органов дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 85/мин., дыхание через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер - косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких - одинаковое. Пpи сравнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких - одинаковый. При топогpафической пеpкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации - над легкими везикулярное дыхание. 4. Система органов кровобращения. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см. Гpаницы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, pитмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 100 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична. 5. Система органов пищеварения. Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты, pвоты и болей - нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, болей - нет. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Запоpов и поносов - нет. Размеpы печени по Куpлову соответствуют возрасту. Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенка пpи пальпации - безболезненна, нормальных размеров. 6. Мочевыделительная система. Пpипухлосчтей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон. 7. Нейроэндокринная система. Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса - не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы - симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Внешний вид соответствует возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза - отсутствуют. V. Дополнительные методы обследования. 1. Общий анализ крови. (от 11.03.97.) Hb - 134г/л Лейкоциты - 6.9T/л Эозинофиллы - 2% Сегментоядерные - 53% Лимфоциты - 43% Моноциты - 2% СОЭ - 7 мм/ч Вывод: анализ крови соответствует норме. 2. Общий анализ мочи. (от 11.03.97.) Цвет - соломенно-желтый. Реакция - кислая. Плотность - 1007 Лейкоциты - 1-2 в п/зр. Плоские эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр. Вывод: анализ мочи соответствует норме. 3. ЭКГ (от 04.03.97) Синусовая брадиаритмия, ЧСС - 90-107 уд/мин, ЭОС откланена вправо, позиция вертикальная. 4. Кардиоинтервалография. Вегитативный тонус - эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивность. 5. Кожно - скарификационные пробы (КСП). КСП с пищевыми аллергенами - I (12.02.97.) Гистамин +++ Лимон - Апельсин - Яйцо - Хек - Треска - Контроль - Сенсибилизации не выявлено. КСП с пищевыми аллергенами - II (13.02.97.) Гистамин +++ Овсяная крупа - Гречневая крупа +/- Рис - Ржаная мука +/- Пшеничная мука +/- Контроль - Сенсибилизации не выявлено. КСП с пищевыми аллергенами - III (14.02.97.) Гистамин +++ Молоко коровье - Мясо утки - Свинина - Говядина - Сенсибилизации не выявлено. КСП с эпидермальными аллергенами (от 17.02.97.) Гистамин +++ Шерсть морской свинки +/- Шерсть лошади +/- Шерсть собаки - Шерсть кошки - Шерсть овцы - Шерсть кролика- Сенсибилизации не выявлено. КСП с бытовыми аллергенами (от 18.02.97.) Гистамин +++ Домашняя пыль 157 - Домашняя пыль 134 - Домашняя пыль 124 - Библиотечная пыль 282 - Перовые подушки 243 - Клещь - Сенсибилизации не выявлено. КСП с пыльцой деревьев (от 19.02.97.) Гистамин +++ Дуб +/- Лещина - Ольха - Ясень - Клен - Береза - Сенсибилизации не выявлено. КСП с пыльцой злаков - I (20.02.97.) Гистамин +++ Лисохвост - Тимофеевка - Кукуруза - Ежа - Овсяница - Пырей - Сенсибилизации не выявлено. КСП с пыльцой злаков - II (21.02.97.) Гистамин +++ Подсолнечник - Райграс - Костер - Мятлик - Рожь - Сенсибилизации не выявлено. КСП с аллергенами сорных трав (25.02.97.) Гистамин +++ Полынь - Одуванчик - Лебеда - Амброзий +/- Сенсибилизации не выявлено. Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается. VI. Обобщение полученных данных и предварительный диагноз. На основании данных анамнеза жизни - информации об отягощенном акушерском анамнезе, частых простудных заболеваниях, побочных реакциях на пенициллин и димедрол, отягощенной наследственности, аномалиях конституции (атипичная реакция на сладкое, апельсины, яйца), аллергогенном быте; на основании анамнеза заболевания - данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии - хронического тонзиллита и аденоидита; на основании status praesents - данных о затруднении носового дыхания, гипертрофия небных миндалин III степени; на основании данных дополнительного обследования о гиперсимпатотонической вегетативной реактивности и отсутствии сенсибилизации при проведении КСП поставлен предварительный диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. VII. Дифференциальный диагноз. Рецидивирующий обструктивный бронхит дифференцируем с бро нхиальной астмой. Общие признаками являются: сухие свистящие хрипы, кашель, одышка экспираторного характера, но у данного больного наблюдалось острое начало заболевания с повышением температутры, а при бронхиальной астме приступу предшествует период предвестников, температура обычно нормальная. При бронхиальной астме больной занимает вынужденное положение, чего не наблюдалось у данного ребенка. Перкуторно при рецидивирующем обструктивном бронхите - жесткое дыхание, а при бронхиальной астме - дыхание ослаблено. При бронхиальной астме повышенная резистентность грудной клетки, расширены межреберные промежутки, голосовое дрожание ослаблено, а у данного ребенка эти показатели в норме. У ребенка не выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов, а при бронхиальной астме часто наблюдается наличие аллергического компонента. VIII. Этиология и патогенез. Большую роль в возникновении данного заболевания играют вирусные и бактериальные инфекции: грипп, парагрипп, коклюш, корю, орнитозы, а также стафилококковые, стрептококковые и другие поражения. Рзвитию бронхита способствуют различные неблагоприятные физические воздействия - охладение, вдыхание охлажденного воздуха, раздражающей пыли. При остром бронхите различают две фазы развития - нервнорефлекторную и инфекционную. Воздействие агрессивного агента приводит к снижению защитной функции слизистой бронхов. Переходу острого бронхита в хронический способствуют следующие факторы: снижение реактивности макроорганизма, ирритация бронхов неспецифическими раздражителями, глубокие нарушения нейро- гуморальной регуляции и трофики бронхов, приодящие к перестройке эпителия бронхов с количественными и качественными нарушениями секреции слизи, нарушение дренажной функции бронхов, наличие хронического очага инфекции в верхних дыхательных путях. IX. Лечение. 1. Санация очага инфекции в носо- и рогтоглотке. (тонзилладенэктомия) 2. Антибиотики. 3. Эуфиллин, но-шпо (во время обострения). 4. Антигистаминная терапия (кетотифен задитен интал). 5. Гистоглобуллин. 6. Са пантотенат. X. Дневники. 26.03.97г. Самочувствие хорошее. Жалоб нет. Миндалины рыхлые, гиперемированные. ЧД 85в мин. 27.03.97г. Самочувствие хорошее. Жалоб нет. Миндалины рыхлые, гиперемированные. ЧД 80в мин. 28.03.97г. Самочувствие хорошее. Жалоб нет. Миндалины рыхлые, гиперемированные. ЧД 83в мин. XI. Эпикриз. Больной x находится на лечении в отделении восстановительного лечения с диагнозом: рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Диагноз поставлен на основании данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии, также на основании информации об отсутствии аллергического компонента в данном заболевании. Получает гипосенсибилизирующее лечение, проводится санация ЛОР очагов. Лечение переносит хорошо. Рекомендации: показана тонзилладенэктомия. Дата. Подпись. 28.03.97г.

tarefer.ru


Смотрите также