/ Пропедевтика внутренних болезней.Лекции / №02 Перкуссия лёгких. Высота стояния верхушек легких при остром бронхите


Высота стояния верхушек легких.



Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Границы легких Справа Слева
Спереди На 3,5 см выше уровня ключицы На 4 см выше уровня ключицы
Сзади на уровне 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига 6 см 6 см.

Заключение: При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига в норме.

Подвижность нижнего легочного края:

Линии Справа Слева
Срединноключичная справа 6 см (3+3) -
Средняя подмышечная справа и слева 6 см (3+3) 6см (3+3)
Лопаточная справа и слева 6 см (3+3) 6см (3+3)

Заключение: При топографической перкуссии подвижность нижнего легочного края не смещены.

Аускультация легких. При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких.

Побочные дыхательные звуки: Хрипов, крепитации, шумов трения плевры не определяется. Бронхофония одинаково с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов:Выпячиваний в области сердца и грудной клетки не отмечается. Верхушечный толчок визуально не виден. Пульсация в области яремной ямки, сосудов шеи, надключичных и подключичных артерий, эпигастральной области отсутствуют. Симптомы Мюссе, набухших вен не наблюдаются.

Пульс на лучевых артериях: симметричный, ритм правильный, с ЧСС = 78 уд/мин, пульс удовлетворительно напреженный, полный, средней величины, стенка артерий внепульсовой волны мягкий, эластичный.

Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок распологается в V межреберье на 1,5 см кнутри от СКЛ, невысокий, умеренной силы. Систолического и диастолического дрожания в области сердца и крупных сосудов не определяется. Кожная гиперальгезия отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая В IV межреберье, на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Левая В V межреберье, на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии
Верхняя На уровне III ребра, по парастернальной линии
Длинник сердца 13 см
Поперечник сердца (4+9) = 13 см

 

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – на уровне 4 межреберья по левому краю грудины.

Левая – на уровне 5 межреберья на 2 см кнутри от левой ОТС.

Верхняя – на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца:

  Правая граница Левая граница
IIмежреберье Правый край грудины 0,5 см кнаружи от края грудины
III межреберье На 1 см кнаружи от правого края грудины 1 см кнаружи от парастернальной линии
IV межреберье На 1,5 см кнаружи от правого края грудины -
V межреберье - На 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

 

Конфигурация сердца– нормальная.

Талия сердца–в III м/р по левой парастернальной линии – сглажена

Ширина сосудистого пучка- 6 см

Аускультация сердца: Ритм сердца правильный, двухчленный, с ЧСС- 78 уд.мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона на аорте, Расщепления и раздвоения тонов нет. Шумы не выслушиваются. Экстракардиальных шумов нет. Выслушивание крупных сосудов: наличия двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях, шума «волчка» на шейных венах нет.

Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.на обеих руках

Система пищеварения.

Осмотр полости рта: При осмотре полости рта и губ трещины не выявлены. Слизистая оболочка губ, щек твердого и мягкого нёба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык физиологической окраски, влажный, налетов нет. Трещин,_язвочек,_афт, отпечатков_зубов_отсутствуют. Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют.

Исследования живота: Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, не вздут, физиологической окраски. Расширения подкожных вен не наблюдается. Видимая перистальтика желудка и кишечника не видна. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота:свободной жидкости в брюшной полости нет, симптом флюктуации нет, выпячиваний пупка нет.Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: Брюшная стенка не напряжена,разлитого или местного напряжения нет, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Зон кожной гиперальгезии нет.

Аускультация органов брюшной полости: перистальтические шумы отсутствуют, передаточной пульсации крупных сосудов не отмечается, шума трения брюшины не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидная кишка в левой подвздошной области диаметром 3 см, безболезненная, эластичная, подвижная, поверхность гладкая.Поперечно-ободочная кишка умеренной плотности, цилиндр диаметром 2 см, безболезненна, перемещающаяся вверх и вниз, не урчит.Терминальный отрезок подвздошной кишки,слепая кишка и аппендикс не пальпируются.

Исследование желудка: нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Видимой перестальтики не обнаружено.

Пальпация печениПри пальпации нижнего края печени методом образования «кармана» закругленный, мягкий, безболезненный, не бугристый.Нижняя границапо правой срединно-ключичной линии ниже реберной дуги на 5 см;по правой парастернальной линии - на 6,5 см ниже реберной дуги;по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии,соединяющей мечевидный отросток с пупком;по левой парастернальной линии - на уровне реберной дуги.Размеры печени по Курлову: Первая 9 см, Вторая 8 см, Третья 7 см.

Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.

Пальпация селезенки: При пальпации селезенки в положении больного на спине и на правом боку (по Сали) - селезенка не пальпируется.При перкуссии верхней границы селезеночной тупости определить ее не удалось. Нижнюю границу селезеночной тупости перкуторно определить не удалось.

Аускультация живота: перистальтических шумов не выявлено. Нижняя граница желудка по «шуму шороха» распологается на 2,5 см выше уровня пупка по срединной линии.

Система мочеотделения.

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожи, опухолевидных образований не определяется.

Пальпация почек: в положении стоя и лежа на спине почки не прощупываются. Болезненности в области почек и мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не выявляется. Экзофтальма, усиленного блеска глаз нет. Нарушения роста не наблюдается. Пропорциональность частей тела и конечностей сохранена. Нарушения оволосения нет. Вторичные половые признаки развиты нормально. Физиологическое развитие соответствует возрасту. Отложения жира преимущественно на животе. Истощения нет.

Половая система

Гинекомастии нет. Показании для осмотра наружных половых органов нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Походка,координация движений не изменены. Брюшные, сухожильные рефлексы отрицательные. Речь не нарушена. Чувствительность сохранена. Судорог, парезов и параличей нет.

Психическое состояние.

Хорошо ориентируется во времени и месте. Интеллект сохранен. Память на текущие события сохранена. Настроение хорошее, устойчивое. Понижения интересов нет. Внимание сохранено. Поведение не изменено. Навязчивых идей нет.

 

 

Предварительный диагноз.

Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, 3 риска. Гипертонический криз от 08.12.2015

Диагноз был поставлен на основание:

1. Жалоб: Головные боли, возникающие обычно к вечеру, локализующиеся в затылочной области, купируются Энапом.

2. Анамнез: Головные боли в течение 6 лет на фоне эпизодов повышенного давления.

Отягощенный семейный анамнез.

Пристрастие к солённой пище, мясу, жирной пище.

Болет 6 лет страдает заболеваниями почек: киста, МКБ

Профессиональные вредности в связи с работой на тракторе(шум, вибрация, тяжесть трудового процесса, напряженность трудового процесса)

3. Физикальное обследование: Расширение левых границ сердца, акцент II тона на аорте. АД 140./90 мм.рт.ст.

 

План дальнейшего обследования.

1.Общий анализ крови.

Наличие изменений в периферической крови, признаков воспаления, анемии.

megapredmet.ru

6) Возможные возбудители пневмонии:

а. палочка Коха;

б. гонококк;

в. стрептококк;

г. пневмококк.

7) Для средней степени тяжести пневмонии характерна частота дыхания:

а. 10<ЧД<12;

б. 12<ЧД<16;

в. 16<ЧД<20;

г. 25<ЧД<30.

8) «Ржавая» мокрота характерна для:

а. острого бронхита;

б. очаговой пневмонии;

в. крупозной пневмонии;

г. сухого плеврита.

9) Торако-абдоминальный синдром характерен для:

а. острого бронхита;

б. очаговой пневмонии;

в. крупозной пневмонии;

г. сухого плеврита.

10) «Начальная или вводная» крепитация встречается при:

а. остром бронхите;

б. очаговой пневмонии;

в. крупозной пневмонии;

г. сухом плеврите.

11) Крепитация разрешения (выводная) характерна для:

а. острого бронхита;

б. очаговой пневмонии;

в. крупозной пневмонии;

г. сухого плеврита.

12) «Начальная» крепитация появляется в стадию:

а. прилива;

б. красного опеченения;

в. серого опеченения;

г. разрешения.

13) Бронхиальное дыхание над паренхимой легкого характерно для:

а. острого бронхита;

б. очаговой пневмонии;

в. крупозной пневмонии;

г. экссудативного плеврита.

14) «Шум падающей капли» встречаются при:

а. остром бронхите;

б. абсцессе легкого;

в. гангрене легкого;

г. экссудативном плеврите.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1-а; 2-а; 3-б; 4-а, б; 5-б; 6-г, д; 7-г; 8-в; 9-г; 10-в; 11-в; 12-а; 13-в; 14-в.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

  1. сбор анамнеза при заболеваниях легких;

  1. общий осмотр;

  1. осмотр грудной клетки;

  2. пальпация грудной клетки;

  3. сравнительная перкуссия легких;

  4. топографическая перкуссия легких;

  5. аускультация легких;

  6. анализ полученных данных при обследовании больного с легочной патологией;

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

  1. «курационные» листки;

  2. написание истории болезни;

  3. составление плана лабораторно-инструментального обследования больного с легочной патологией;

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1) Пропедевтика внутренних болезней / под редакцией А. Л. Гребенева М. : Медицина ,2002 (5 издание).

2) Лекции.

3) Пропедевтика внутренних болезней (практикум под редакцией В.Т. Ивашкина, 2000 г.).

Дополнительная:

1) Болезни органов дыхания. В 4-х томах. Руководство (под ред. Н. Р. Палева. – М : Медицина,1990).

2) Пропедевтика внутренних болезней // под ред. Шамова И.А. –Махачкала : Юпитер, 2002 (5 издание).

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

Тема 13

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТОЙ БРОНХИТ, ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ

БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ЭМФИЗЕМА ЛЁГКИХ, ПНЕВМОСКЛЕРОЗ, БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ

БОЛЕЗНЬ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ДАННЫХ ВИДАХ ПАТОЛОГИИ. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Актуальность темы. Хронические заболевания органов дыхания часто встречаются в популяции и включают широкий круг заболеваний как обструктивного, так и рестриктивного характера: хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма, эмфизема легких, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз и врожденные буллезные заболевания.

Так, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) относится к часто встречающимся заболеваниям человека. В России насчитывается 11 млн человек, страдающих ХОБЛ. Нередко заболевание диагностируется в поздних стадиях, когда уже невозможно затормозить неуклонное прогрессирование болезни. ХОБЛ является четвёртой по распространенности причиной смерти (после сердечной патологии, рака лёгкого, церебральных сосудистых заболеваний). Число больных ХОБЛ увеличивается. Кроме того, курение является одной из главных причин возникновения ХОБЛ.

Цель:научиться выявлять основные симптомы и синдромы, характерные для заболеваний органов дыхания, составлять план лабораторно-инструментального исследования и правильно интерпретировать полученные данные.

Студент должен:

1. Понимать механизм возникновения симптомов, характерных для заболеваний органов дыхания;

2. Знать факторы риска развития ХОБЛ, типы нарушений бронхиальной проходимости, критерии бронхиальной обструкции, классификацию ХОБЛ;

3. Уметь диагностировать и дифференцировать хронические заболевания легких и их осложнения.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

  1. Из каких процессов складывается дыхание человека?

  2. Какие дыхательные мышцы вы знаете?

  3. Чем обусловлена эластическая тяга лёгких?

  4. Что называют открытым и закрытым пневмотораксом?

  5. Из чего состоит жизненная ёмкость лёгких?

  6. Как зависит деятельность дыхательного центра от газового состава крови?

  7. Какие типы дыхания вы знаете?

  8. Какие типы патологического дыхания вы знаете?

  9. Что называют высотной болезнью?

  10. Что такое кессонная болезнь?

  11. Какие виды одышки вам известны, причины их возникновения?

  12. Механизм возникновения кашля и его физиологическая роль?

  13. Что называют кровохарканьем и в чем его отличие от лёгочного кровотечения?

  14. Как вы будете дифференцировать лёгочное и желудочное кровотечения?

  15. Что такое оксигенотерапия, с помощью чего она осуществляется?

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

  1. Какие факторы риска ХОБЛ вы знаете?

  2. За счёт чего формируется нарушение бронхиальной проходимости при ХОБЛ?

  3. Каковы основные звенья патогенеза при ХОБЛ?

  4. Какие клинические формы заболевания ХОБЛ вы знаете?

  5. Каким методом определяют функцию внешнего дыхания?

  6. Какие существуют критерии бронхиальной обструкции?

  7. Как классифицируют ХОБЛ по степени тяжести?

  8. Какие дополнительные исследования проводят больным с хроническими заболеваниями лёгких?

  9. Какие изменения на ЭКГ могут быть у больных с ХОБЛ?

  10. Какие возбудители хронических заболеваний лёгких?

  11. Какие основные дифференциально–диагностические критерии хронического бронхита и бронхиальной астмы вам известны?

  12. Какие клинические проявления хронического простого бронхита вы знаете?

  13. Каковы клинические проявления бронхоэктатической болезни?

  14. Каковы клинические проявления эмфиземы лёгких?

  15. Что называют «лёгочное сердце» и какова его клинико-инструментальная диагностика?

  16. Что является целью лечения пациентов с ХОБЛ?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы лёгких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер течения с ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более в год с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и развитием легочного сердца.

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться при наличии кашля и выделения мокроты у всех пациентов с факторами риска, способствующими развитию ХОБЛ, из которых главное значение имеют воздействия окружающей среды – курение (как активное, так и пассивное; это главный фактор риска ХОБЛ у 80–90% больных), длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей), атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. В последние годы большое значение в возникновении ХОБЛ придается респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесенным в детском возрасте. Болезнь развивается у лиц, имеющих наследственную предрасположенность, и является первично хроническим заболеванием. В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ, является дефицит α1 – антитрипсина, который приводит к развитию эмфиземы, хроническому обструктивному бронхиту и формированию бронхоэктазов. Известно, что гипериммуноглобулинемия Е и бронхиальная гиперреактивность более характерны для лиц, страдающих бронхиальной астмой. Однако сочетание курения с бронхиальной гиперреактивностью и гипер –IgEускоряет формирование ХОБЛ.

Патогенез.Главным следствием этиологических факторов является развитие хронического воспаления. Возникает неэффективность мукоцилиарного транспорта, нарушается движение ресничек, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток, изменяется состав бронхиального секрета. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей. Параллельно с этим формируется «оксидативный стресс», способствующий выделению большого количества свободных радикалов в воздухоносных путях. Главным источником свободных радикалов являются нейтрофилы циркулирующей крови, а в условиях их высокой концентрации нарушается баланс системы протеазы – антипротеазы. Основными медиаторами воспаления при ХОБЛ являются: интерлейкины, фактор некроза опухоли, миелопероксидазы, нейтрофильные эластазы, металлопротеазы, которые скапливаются в легочных капиллярах и перибронхиальной ткани. Кроме этого, в бронхиальном секрете снижается содержание неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью – интерферона, лактоферина, лизоцима. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Наиболее часто этоStreptococcuspneumonia,Haemophilusinfluenzae, Мoraxellacatarralisи вирусы. Весь этот комплекс механизмов воспаления ведёт к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ – нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы. Существенным звеном патогенеза нарушения бронхиальной проходимости также является активация холинергических механизмов вегетативной нервной системы, приводящая к усилению бронхоспастических реакций.

Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов. Обратимый компонентсостоит из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием повышения тонуса блуждающего нерва и выделения большого спектра провоспалительных медиаторов. В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент.Необратимый компонентбронхиальной обструкции определяется развивающейся эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Эмфизема формируется в результате истощения (вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеолитических ферментов и под влиянием нейтрофильных протеаз разрушается строма альвеол, в результате чего нарушаются эластические свойства лёгких. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения, что создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формируется лёгочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца.

Особенность ХОБЛ состоит в том, что её развитие может насчитывать несколько десятилетий. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических проявлений: по крайней мере, больные люди активных жалоб на кашель и выделение мокроты долго не предъявляют, и заболевание развивается к 40-50 годам жизни.

Диагностика.

Кашель является самым ранним симптомом болезни.

Мокрота – второй основной клинический симптом заболевания. В дебюте болезни она выделяется в небольшом количестве, как правило, утром, и имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение её количества – признак обострения заболевания.

Одышка – третий основной клинический симптом ХОБЛ. Она возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля и ощущается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается во время респираторных инфекций. По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать от ощущения нехватки воздуха при стандартных нагрузках до тяжёлой дыхательной недостаточности. По мере снижения лёгочной функции одышка становится всё более выраженной. Она и является тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу.

Объективное обследованиезависит от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое на ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. Увеличивается переднезадний размер грудной клетки, появляется бочкообразная грудная клетка. В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками лёгких). При перкуссии отмечается коробочный звук. В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Края лёгких смещены вниз, подвижность их при дыхании ограничена. Из-под края рёберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных её размерах. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина изменяется: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Классическим признаком ХОБЛ является свистящий выдох и удлинение его времени (более 5 сек.), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции.

Выделяют 2 клинические формы заболевания: эмфизематозную и бронхитическую. Эмфизематозную форму связывают в основном с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками». Бронхитический тип наблюдается при центриацинарной эмфиземе, а больные – «синие отёчники». Это деление имеет прогностическое значение: при эмфизематозном варианте развитие легочного сердца происходит на более поздних стадиях по сравнению с бронхитическим.

studfiles.net

1. Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Подвижность нижнего легочного края. Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций

1. Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Подвижность нижнего легочного края

Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой.

В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования, приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или транссудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной. При топографической перкуссии проводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.

Верхние границы легких. Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3–4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6–7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.

Нижние границы легких. Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастернальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберью, а по срединноключичной соответствует VI ребру.

Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.

По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка. Подвижность нижних границ легких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колеблются от 2до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4–8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

med.wikireading.ru

2. Топографическая перкуссия - Вопрос 9. Правила перкуссии легких - Пропедевтика внутренних болезней - Лекции 2 курс - Medkurs.ru

Целью исследования является определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких и подвижности нижнего края легких. Правила топографической перкуссии:

  1. перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

  2. палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

  3. граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к VII шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Больной находится в положении стоя или сидя, а врач — стоя. Перкуссия проводится слабым ударом (тихая перкуссия). Топографическую перкуссию начинают с определения высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.

Определение высоты стояния верхушек легкого спереди: палец-плессиметр кладут в надключичную ямку непосредственно над ключицей и параллельно последней. Пальцем-молоточком наносят 2 удара по пальцу-плессиметру и затем перемещают его вверх таким образом, чтобы он располагался параллельно ключице, а ногтевая фаланга упиралась в край кивательной мышцы (m. Sternocleidomastoideus). Перкуссию продолжают до изменения перкуторного звука с громкого на тупой, отмечаяя границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы (высота стояния верхушки легкого спереди над уровнем ключицы).

Определение высоты стояния верхушки легкого сзади: палец-плессиметр кладут в надостную ямку непосредственно над остью лопатки. Палец направляется параллельно ости, середина средней фаланги пальца располагается над серединой внутренней половины ости. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки с точкой, располагающейся посередине между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку соответствующего позвонка.

Определение ширины полей: Кренига: палец-плессиметр кладут на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Направление пальца проходит перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр кнутри, продолжают перкуссию. По изменению перкуторного звука с громкого на тупой отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (внутренняя граница поля Кренига). После этого палец-плессиметр возвращают в исходное положение и продолжают перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кнутри (наружная граница поля Кренига). После этого сантиметровой лентой измеряют расстояние от внутренней границы поля Кренига до наружной (ширина поля Кренига). Аналогичным образом определяют ширину поля Кренига другого легкого. Смещение вниз высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдаются при сморщивании верхушек легких туберкулезного происхождения, пневмосклерозе, развитии инфильтративных процессов в легких. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфиземе легких) и во время приступа бронхиальной астмы.

Определение нижней границы правого легкого перкуссия проводится в определенной последовательности по следующим топографическим линиям:

  1. по правой окологрудинной линии;

  2. по правой срединно-ключичной линии;

  3. по правой передней подмышечной линии;

  4. по правой средней подмышечной линии;

  5. по правой задней подмышечной линии;

  6. по правой лопаточной линии;

  7. по правой околопозвоночной линии.

Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр кладут на II межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая окологрудинная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линии перкуссии, а окологрудинная линия пересекала основную фалангу посередине. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (не притупленный, а именно тупой) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (к легкому). После этого определяют, на уровне какого ребра найдена нижняя граница легкого по данной топографической линии. Для определения уровня найденной границы визуально находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине) и, пропальпировав большим и указательным пальцами II ребро, последовательно прощупывают по данной топографической линии III, IV, V и т. д. ребра. Таким образом находят на уровне какого ребра располагается найденная нижняя граница легкого по данной топографической линии. Такую перкуссию проводят по всем вышеназванным топографическим линиям и в указанной ранее последовательности. Исходным положением пальца-плессиметра для определения нижней границы легкого являются: по срединно-ключичной линии — на уровне II межреберья, по всем подмышечным линиям — на уровне вершины подмышечной впадины, по лопаточной линии — непосредственно под нижним углом лопатки, по околопозвоночной линии — с уровня ости лопатки. При перкуссии по передним и задним топографическим линиям руки больного должны быть опущены. При перкуссии же по всем подмышечным линиям руки больного должны быть сложены в замок над головой. Нижнюю границу легкого по окологрудинной, срединно-ключичной, всем подмышечным линиям и по лопаточной линии определяют по отношению к ребрам, по околопозвоночной линии — по отношению к остистым отросткам позвонков.

Определение нижней границы левого легкого: перкуторное определение нижней границы левого легкого производится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной и срединно-ключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость. Перкуссия проводится по левой передней подмышечной линии, левой средней подмышечной линии, левой задней подмышечной линии, левой лопаточной линии и левой околопозвоночной линии. Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии прекращается при изменении ясного легочного звука на притупленный по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический — по передней и средней подмышечным линиям. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.

Таблица. Нормальное положение нижних границ легких

Вертикальные линии на грудной клетке

Правое легкое

Левое легкое

Срединно-ключичнаяVI ребро

Передняя подмышечнаяVII реброVII ребро
Средняя подмышечнаяVIII реброVIII ребро
Задняя подмышечнаяIX реброIX ребро
ЛопаточнаяX реброX ребро
ОколопозвоночнаяОстистый отросток XI грудного позвонкаОстистый отросток XI грудного позвонка

Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже нормы. Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптозе), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса. Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе (спадении) легких, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеуме). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении легких (крупозной пневмонии). Для клинической практики полезно знать топографию долей. Как известно правое легкое состоит из 3-х, а левое — из 2-х долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка III грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения IV ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница верхней доли продолжается по IV ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения IV ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления VI ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней — в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат больше нижние доли легких, спереди — верхние доли, а сбоку — все 3 доли справа и 2 слева.

Изменения границ легкого

Причины

Нижние границы опущены1. Низкое стояние диафрагмы2. Эмфизема легких
Нижние границы приподняты1. Высокое стояние диафрагмы2. Сморщивание (рубцевание) легкого в нижних долях
Верхние границы опущеныСморщивание (рубцевание) легкого в верхних долях (например при туберкулезе)
Верхние границы приподнятыЭмфизема легких

Далее по теме:

www.medkurs.ru

№02 Перкуссия лёгких

ЛЕКЦИЯ №2

РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

В систему органов дыхания входят верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, гортань), трахея и бронхи, лёгкие с покрывающей их плеврой и сосудистой системой, грудная клетка.

Верхние дыхательные пути исследуются по правилам, изучаемым в курсе болезней уха, горла и носа, но для направления больного к оториноларингологу терапевт должен иметь основания. Такими основаниями могут быть жалобы больного или данные неспециализированного обследования. Некоторые же изменения верхних дыхательных путей должны быть хорошо знакомы врачам любой специальности.

Например, каждый врач должен знать, что седловидная форма носа в результате разрушения костей переносицы может быть следствием сифилиса или травмы.

Больной может жаловаться на понижение или отсутствие обоняния, запах из носа (определяемый врачом помимо жалоб больного), носовые кровотечения. Носовое дыхание может быть свободным или затруднённым (заложенность носа). Больного могут беспокоить болевые ощущения в области носа, сухость в носу при атрофии слизистой. И, наоборот, у пациента могут отмечаться выделения из носа самого различного характера от слизистых до гнойных. Кроме того, больной может предъявлять жалобы на боли в области придаточных пазух носа.

При пальпации, или ощупывании, носа можно определить деформацию его костей, а при перкуссии, или поколачивании, - выявить болезненность в области придаточных пазух носа, например при синуситах.

При патологии глотки и гортани могут предъявляться жалобы на осиплость, охриплость, гнусавость голоса и даже афонию. В то время как нормой считается чистый голос. Пациент может жаловаться на боли в горле, возникающие при глотании, разговоре, сухость в глотке.

При наружной пальпации области гортани можно обнаружить опухоли. При осмотре нёбных миндалин и при наличии прощупываемого лимфангоита (валик Корицкого) выявляется хроническая инфекция миндалин – тонзиллит. При внутреннем осмотре глотки обращают внимание на цвет слизистой оболочки (гиперемия, бледность, налёты). Миндалины могут быть увеличены (выходят из-за дужек нёба). Они могут выглядеть разрыхлёнными, в лакунах могут иметься гнойные пробки, а на поверхности миндалин – налёты. Асимметрия полости глотки может свидетельствовать о наличии парафарингеальной опухоли или воспалительного инфильтрата.

При заболеваниях лёгких и плевры жалобы бывают общие (слабость, похудание, жар, потливость и другие), а также специальные (боль в области грудной клетки, одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, лёгочное кровотечение).

Лёгкие не имеют чувствительных нервов, поэтому боли, возникающие в связи с тем или иным заболеванием лёгких или плевры, исходят только из листков плевры. Возникают они в ситуациях, когда патологические изменения в плевре делают её поверхность шероховатой. Поэтому при трении листков висцеральной и париетальной плевры возникает боль. Следовательно, хотя плевральная боль и может носить постоянный, стойкий характер, для неё характерно усиление при глубоком вдохе, кашлевом толчке. Если острый патологический процесс локализуется в нижних отделах грудной клетки, то рефлекторно из-за боли происходит переключение дыхания или верхнереберный тип дыхания, больной начинает дышать поверхностно, учащенно. При таком дыхании нижние отделы лёгких почти не участвуют в акте дыхания. Нередко можно увидеть, что больные занимают вынужденную позу, при которой ограничивается подвижность поражённого отдела грудной клетки. Больной может лечь на поражённый бок, сильно придавливать его руками во время дыхания или кашля. При хронических поражениях плевры боль ослабевает или вообще исчезает.

Необходимо помнить, что боль в области грудной клетки может появиться не только при патологии плевральных листков, но и при поражениях кожи, подкожной клетчатки, мышц, межреберных нервов, костей.

Одышка или dispnoë может быть как объективная, внешне выраженная, так и субъективная, то есть только по ощущениям больного. Субъективная одышка проявляется только субъективно, чувством затруднения дыхания, чувством нехватки воздуха.

Объективная одышка проявляется расстройством дыхания в отношении числа, глубины, а иногда и ритма дыхания. Она обязательно связана с изменениями характера внешней вентиляции.

По фазе дыхания одышка может быть инспираторная – затруднение дыхания на вдохе, экспираторная – затруднение дыхания на выдохе и смешанная – затруднение на обеих фазах дыхания.

Инспираторная одышка чаще бывает при сужении просвета верхних дыхательных путей (дифтеритический круп, опухоль гортани, сужение трахеи).

Экспираторная одышка чаще связана с сужением мелких бронхов и бронхиол, например во время приступа бронхиальной астмы.

Смешанная одышка встречается при заболеваниях лёгких, сопровождающихся уменьшением дыхательной поверхности лёгких, например при крупозной пневмонии.

Одышка может быть в покое, усиливаться или возникать при физической нагрузке.

Одышка может быть постоянной или появляться в виде приступов в отдельные периоды. Усиленная мышечная работа ведёт к учащению дыхания, которое правильнее называть не одышкой, а учащением дыхания (tachypnоё). Термин же "одышка" следует использовать только в тех случаях, когда речь идёт о изменениях в организме, имеющих характер полома. Следовательно, одышка связана со страданием не одного какого-то либо органа, а с различными патологическими состояниями, приводящими к кислородному голоданию. Это может быть и при расстройстве общего кровообращения, и при малокровии, и при ожирении, затрудняющем подвижность диафрагмы. Одышка может возникнуть и у больных эмфиземой лёгких при увеличении содержания углекислоты в крови и в альвеолярном воздухе.

Кашель (tussis) является защитной реакцией организма в случае раздражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, например попавшим в них инородным телом. Он может быть сухим и влажным, т.е. может сопровождаться выделением мокроты. Он может быть постоянным или приступообразным, интенсивным или слабым. Постоянный кашель наблюдается редко, например при воспалениях гортани, бронхов, бронхоэктазах, бронхогенном раке лёгких, некоторых формах туберкулёза лёгких. Чаще встречается приступообразный кашель, например при коклюше, гриппе, пневмониях, бронхитах, туберкулёзе лёгких. Во время, чаще в конце, сильного и продолжительного приступа кашля вследствие перехода возбуждения с кашлевого центра на близко расположенный рвотный центр может возникать рвота.

При расспросе следует выяснить время появления кашля. Он может возникать утром (при хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни, абсцессе лёгкого, кавернозном туберкулёзе), быть постоянным, усиливающимся к вечеру (при бронихитах, пневмонии), ночью (при туберкулёзе лёгких, лимфогранулематозе, опухоли средостения).

По громкости и тембру различают громкий, "лающий" кашель, например при коклюше, сдавлении трахеи опухолью или зобом, при поражениях гортани, набухании ложных голосовых связок, истерии, и тихий, короткий кашель или покашливание на первой стадии крупозной пневмонии, туберкулёза лёгких, при сухом плеврите, неврозах. При воспалении голосовых связок кашель будет тихим, а при изъязвлении их – беззвучным.

Выясняют ритм выделения мокроты. Она может выделяться в течение дня равномерно, или только по утрам (утренний лаваж (очистка) бронхов у больных хроническим бронхитом), ночью. Определяют количество выделяемой мокроты – однократно или в течение суток, полным ртом или в малом объёме. Выясняют зависимость выделения мокроты от положения тела, например, при расположении бронхоэктазов только в одном лёгком. Оценивают характер выделяемой мокроты – слизистая, гнойная, гнилостная, с примесью крови, с запахом.

Кровохарканье (haematoptoe) является нередкой жалобой больных с патологией лёгких. Оно наблюдается при бронхоэктазах, крупозной пневмонии, инфаркте лёгкого, туберкулёзе лёгких, раке лёгких. Большое диагностическое значение имеет окраска мокроты при наличии в ней крови – алая, тёмная, ржавая, типа малинового желе. Чаще кровь примешивается к мокроте в виде прожилок, но может и равномерно окрашивать весь плевок мокроты. При крупозной пневмонии мокрота приобретает ржавый цвет за счёт распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина, а при распадающейся раковой опухоли - вид малинового желе. При инфаркте лёгкого в первые дни мокрота окрашивается алой кровью, а в последующие 7 – 10 дней – изменённой.

Анамнез. При сборе анамнеза выясняют давность начала заболевания, его первые признаки, предшествующие заболеванию факторы и особенности развития заболевания. Уточняют данные проведенных ранее обследований. Выясняют виды применявшегося ранее лечения и его эффективность. Собирают информацию о перенесенных ранее заболеваниях, которые могут быть причиной хронического лёгочного процесса. Важное значение имеет информация о перенесенных в детском возрасте кори, коклюше. Частые заболевания "гриппом" могут на самом деле быть маской хронической пневмонии. Выясняют, не было ли контактов с больными туберкулёзом лёгких. Расспрашивают об особенностях работы и вредных привычках, могущих способствовать лёгочной патологии.

Осмотр.

Общий осмотр. При общем осмотре больного оценивают его состояние, которое может быть удовлетворительным, например, у больного очаговой пневмонией или бронхитом. Состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, например у больного крупозной пневмонией, абсцессом лёгкого.

Положение больного с патологией органов дыхания обычно активное, но во время приступа бронхиальной астмы больной занимает вынужденное положение, приносящее облегчение – сидит опираясь руками о край койки. Называется такое положение ортопноэ.

Затем оценивают сознание больного, его конституцию. При осмотре кожи оценивают её окраску (цианоз общий, цианоз губ, высыпания на коже (герпетические высыпания на губах и на крыльях носа при крупозной пневмонии). При осмотре конечностей обращают внимание на форму ногтей ("часовые стёкла") и пальцев рук и ног ("барабанные палочки").

Осматривая область шеи, обращают внимание на состояние вен шеи. У больных с лёгочной гипертонией (повышением кровяного давления в малом круге кровообращения) возможно их набухание. В это же время можно увидеть участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. У больных с декомпенсированным лёгочным сердцем часто выявляются периферические отёки ног, асцит.

Местный осмотр. Осматривая грудную клетку, определяют конституциональный тип. Форма грудной клетки у здорового человека и у многих больных с острой патологией органов дыхания нормостеническая (отношение передне-заднего размера к поперечному = 0,65 – 0,75). У больных с астенической формой грудной клетки отношение передне-заднего размера её к поперечному меньше 0,65. У больных с гиперстенической формой грудной клетки отношение её передне-заднего размера к поперечному больше 0,75.

При осмотре грудной клетки возможно обнаружение патологических форм её. Для эмфизематозной (бочкообразной) грудной клетки характерно увеличение передне-заднего размера. Грудная клетка находится как бы в фазе максимального вдоха. Над- и подключичные ямки сглажены или выбухают. Отмечается почти горизонтальное положение рёбер, расширенные межреберные промежутки.

Для паралитической формы грудной клетки характерна асимметрия и атрофия мышц.

Рахитическая (куриная, килевидная) грудная клетка сужена в боковых направлениях, грудина несколько выступает вперёд.

Воронкообразная грудная клетка несколько уплощена спереди назад. Нижняя треть грудины вогнута внутрь. За такую форму её часто называли ранее "грудь сапожника", поскольку такую деформацию часто наблюдали у подростков-сапожников и объясняли ежедневным длительным давлением сапожной колодки.

Ладьевидная грудная клетка похожа на воронкообразуную, но для неё характерна вогнутость грудины в верхней и средней трети. По форме такая грудная клетка напоминала ладью.

Деформации грудной клетки (кифосколиотическаягрудная клетка) часто возникают и у больных с искривлениями позвоночника. Различают 4 варианта искривления позвоночника: кифоз – искривление назад, лордоз – искривление вперёд, сколиоз – искривление в боковом направлении, кифосколиоз – сочетанное искривление в передне-заднем и в боковом направлениях.

При осмотре можно выявить и асимметрию грудной клетки – выбухание либо западение одной половины её, например при гидротораксе (скоплении жидкости в одной из плевральных полостей отмечается выбухание поражённой половины грудной клетки.

Обязательно оценивают положение рёбер и их форму. У больных, страдавших в детстве рахитом можно увидеть чёткообразное расширение передних концов рёбер и наличие Гаррисоновой борозды. Для Гаррисоновой борозды характерна вдавленность нижних рёбер и развёрнутость реберной дуги. Считают, что она формируется у детей, которых туго пеленали в раннем детстве, как след плотно привязанны ручек и пелёнки.

Осматривая больного, оценивают синхронность движений половин грудной клетки в акте дыхания, поскольку при многих заболеваниях лёгких, когда происходит одностороннее снижение эластической тяги лёгких, отмечается отставание поражённой половины трудной клетки в акте дыхания.

Оценивают и положение лопаток. Возможно плотное прилегание, либо отставание одной их них (асимметрия движения) при дыхании.

Во время осмотра грудной клетки обязательно оценивают и состояние межреберных промежутков – втяжение их или выбухание. При осмотре худощавого пациента можно увидеть как во время вдоха происходит втяжение межреберных промежутков, а в нижних отделах грудной клетки, на уровне диафрагмы это втяжение исчезает (волна движения диафрагмы). Это явление называется феноменом Литтена.

Объём дыхательной экскурсии грудной клетки измеряется с помощью сантиметровой ленты, накладываемой на грудную клетку на уровне лопаток сзади и сосков (у мужчин) спереди. Измерение окружности грудной клетки проводится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница окружностей во время вдоха и выдоха называется максимальной дыхательной экскурсией (МДЭ). У здорового человека МДЭ = 7, - 8,5 см.

Подсчёт частоты дыхательных движений проводится с помощью секундомера за 1 минуту. У здорового человека в состоянии покоя ЧДД = 12- 18 в 1 минуту. Обычно подсчёт проводят, накладывая ладонь в эпигастрии у лежащего больного.

Определяя ритм дыхательных движений (ритм дыхания), различают 2 формы периодического дыхания – Чейна - Стокса (нарастающе-убывающее по амплитуде с перерывами от секунд до минуты) и дыхание Биота (с перерывами в фазу минимальной амплитуды от нескольких секунд до полуминуты). Кроме того, выделяют диссоциированное дыхание Грокко (волнообразное, но без перерывов, без апноэ) и большое шумное дыхание Куссмауля (громкое медленное дыхание с ЧДД 6-10 в 1 минуту).

Различают типы дыхания – грудной (реберный) у женщин, брюшной (диафрагмальный) у мужчин, смешанный (чаще в норме у детей).

Пальпация.

Пальпация грудной клетки включает в себя ориентировочную пальпацию, определение резистентности или ригидности грудной клетки и определение голосового дрожания.

Проводя ориентировочную пальпацию, выявляют, прежде всего болезненность грудной клетки. Затем оценивают состояние кожи и подкожной клетчатки (выявление подкожной эмфиземы), мышц (болезененость, уплотнения), костей (переломы, костные мозоли). При миеломной болезни определяется болезненность при поколачивании по грудине.

Иногда при пальпации грудной клетки можно ощутить вибрацию из-за шума трения плевры.

Определение резистентности или ригидности грудной клетки проводится лёгкими нажатиями (сдавливаниями) на грудную клетку у расслабившегося больного в 2 направлениях – спереди назад (на уровне нижнего края грудины) и с боков (на уровне нижних рёбер). В норме свободно удаётся вызвать смещение грудной клетки на 2 – 3 см. У больных с эмфиземой лёгких ригидность грудной клетки будет повышена и такое смещение не удаётся.

При определении голосового дрожания (fremitus vocalis или fremitus pectoralis) пальпаторно оценивают прохождение вибрации от голосовой щели к поверхности грудной клетки. В норме эта вибрация ощущается только в верхних отделах грудной клетки, а над нижними её отделами постепенно гасится воздушной массой лёгких. При уплотнении лёгочной ткани звуковая вибрация чётко ощущается над областью безвоздушного лёгкого, а при эмфиземе лёгких, когда воздушность лёгочной ткани резко повышена, звуковая вибрациярезко ослабляется.

Перкуссия была предложена в 1761 г. венским врачом Ауэнбруггером. В 1808 г. французский врач Корвизар перевёл труд Ауэнбруггера на французский язык, и с того времени перкуссия стала применяться всеми врачами. В 1827 г. Пиорри ввёл в практику плессиметр. В дополнение к плессиметру в 1841 г. Винтрих предложил перкуссионный молоточек. В 1835 г. русским врачом Г.И. Сокольским была предложена перкуссия пальцем по пальцу.

В настоящее время повсеместно используется перкуссия пальцем, без плессиметра и молоточка.

Различают 4 вида перкуторных приёмов: 1) непосредственная перкуссиия: а) по Яновскому, б) по Образцову; 2) опосредованная перкуссия а) по Сокольскому, б) по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу.

Наиболее употребительной в практике врача является перкуссия по Сокольскому. При этом левая рука (у правши!) накладывается на перкутируемую поверхность (пальцы её слегка раздвинуты) и кончиком 3 пальца правой руки (у правши!) наносится короткий удар по средней фаланге 3 пальца левой руки.

Перкутируя по методике Яновского удар наносят кончиком 3 пальца правой руки непосредственно по перкутируемой поверхности.

При перкуссии по методике Образцова перкуторный удар наносится подушечкой указательного пальца правой руки, с силой соскальзывающего со среднего пальца, непосредственно по перкутируемой поверхности.

Перкуссия по Гольдшейдеру с постановкой пальца по Плешу, или тишайшая, пороговая перкуссия, наиболее сложна технически. Она требует высокого овладения техникой перкуссии. По этой методике 3 палец левой руки согнут во 2 фаланге под углом около 120о. Он плотно ставится на перкутируемую поверхность. Лёгкий, проскальзывающий удар наносится 3 пальцем по согнутой фаланге пальца левой руки. Сила удара должна быть небольшой. Характер звуковой вибрации воспринимается не столько на слух, сколько тактильно. Это тонкая перкуторная методика, позволяющая определять топографию патологических очагов в лёгких (очаги уплотнения диаметром от 2 см), размеры сердца и т.п. почти с той же точностью, что и рентгеноскопия.

Перкуторные звуки различаются: по громкости или по силе, по продолжительности и высоте, по тимпаничности (барабан – тимпанон). Громкость, продолжительность и высота звука зависят от массы тела, его длины, плотности (напряжения) и от силы наносимого удара. Чем больше плотность, тем слабее громкость (сила) звука и выше его тембр.

Высота звука находится в прямой зависимости от плотности (напряжения) тканей. Чем плотнее ткань, тем звук выше.

Продолжительность звука находится в обратной зависимости от плотности (напряжения) ткани.

Различают виды перкуторного звука: ясный лёгочный, тупой или тихий (и притупленный), коробочный, тимпанический.

При перкуссии лёгких используют следующие виды перкуссии: сравнительная и топографическая.

Сравнительную перкуссию проводят в симметричных точках грудной клетки, по передней (начиная от надключичной области до нижнего края лёгких), боковой (начиная от подмышечной ямки) и задней (начиная от надлопаточной области) поверхностям грудной клетки, обычно используя методику Сокольского.

Топографическая перкуссия выполняется по топографическим линиям на грудной клетке:

Справа – по окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной.

Слева – перкуссия проводится по тем же линиям, кроме окологрудинной и среднеключичной, поскольку в этой зоне определяется тупость сердца.

При топографической перкуссии определяют положение нижнего лёгочного края, высоту стояния лёгких спереди (над ключицей) и сзади (над лопаткой), ширину полей Кренига проекция верхушек лёгких на передний край трапецевидной мышцы). Отметку найденных границ всегда делают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука.

Затем перкуторно определяют подвижность нижнего лёгочного края. Справа она определяется по среднеключичной линии, по средней подмышечно линии и по лопаточной линии. Слева – по средней подмышечной и по лопаточной линиям. Вначале перкуторно находят положение нижнего края лёгких, затем просят больного сделать максимально глубокий вдох (при этом диафрагма опускается вниз), задержать дыхание и определяют положение нижнего лёгочного края на вдохе. Затем тоже выполняют при максимальном выдохе больного (диафрагма при этом поднимается вверх). Измеряют смещение нижних краёв лёгких по каждой линии вниз (на вдохе), вверх (на выдохе) и суммарные размеры по каждой из названных линий (дыхательная экскурсия нижнего лёгочного края). Следует обратить внимание, что обычно подвижность нижних лёгочных краёв максимальна по подмышечным линиям.

10

studfiles.net

Обструктивный простой бронхит средней степени тяжести

Обструктивный простой бронхит средней степени тяжести

Кыштымский филиал ГБОУ СПО (ССУЗ)

«Миасский медицинский колледж»

Академическая история болезни

Производственной практики по профилю специальности

ПМ.02. Лечебная деятельность

МДК.02.04. Лечение пациентов детского возраста

Студентки:

Зенкиной Анны

Специальность «Лечебное дело»

Группы 496-ф

Место прохождение практики:

МПБ ЛПУ ЦГБ

Педиатрическое отделение

2014

1. Паспортная часть

Дата и время поступления: 12.11.14, 14:45

Отделение: педиатрическое

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: I

Резус принадлежность: +

Побочное действие на лекарства (непереносимость): отрицает

Ф.И.О.:

Пол: женский

Дата рождения: 10.02.13г

Возраст: 1 год 9 месяцев

Паспорт ребенка, матери (серия, номер):

Свидетельство рождения ребенка: дата выдачи 20.02.13г

Страховой полис ребенка(серия, номер):

Наименование и номер страховой компании: ООО «Альфастрахование»

Адрес страховой компании: г Челябинск, ул Цвилинга 58

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Адрес: г. Верхний Уфалей

Кем направлен больной: Детская поликлиника, врач - Багаутдинова Назира Салимгареевна

Место работы, учебы, детский сад: Детский сад

Сведенья о родителях:

Мать:

Место работы: не работает

Отец:

Место работы: МЧС

Диагноз направлявшего учреждения: ОРВИ, пневмония

Диагноз при поступлении: ОРЗ, острый ринофарингит средней степени тяжести

Диагноз клинический: Обструктивный простой бронхит средней степени тяжести

. Жалобы: основные и найденные при опросе по системам органов

morbid - анамнез заболевания.

На момент поступления в стационар: общее недомогание, головную боль, повышение температуры до 38,8 С, заложенность носа, постоянный кашель, отдышка, боль в горле.

Жалобы на момент начало курации: на общую слабость, плохой аппетит, заложенность носа, быструю утомляемость, головокружение, кашель.

Анамнез заболевания: Ребенок болеет с 30 сентября 2014 года, когда впервые появилась острая боль в горле, которая наиболее сильно ощущается при проглатывании пищи и даже слюны, болезненность и воспаление подчелюстных лимфатических узлов, отечность и гиперемия небных миндалин, выраженная интоксикация, с головной болью, резкой слабостью, отсутствием аппетита. В результате осмотра на дому участковым врачом - педиатром был поставлен диагноз: Острый тонзиллит. После пройденного лечения ребенок выздоровел.

В 20 октября 2014 года ребенка госпитализировали в детское отделение больницы, с жалобами : на сухой навязчивый кашель, повышение температуры до 38,5 С; головную боль, быструю утомляемость. В результате осмотра и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз: острый бронхит. Лечение производилось в стационаре. Назначено: антибиотики (Цефтриаксон, один раз в сутки 20-80 мг/кг ), свечи ( Вифирон), ингаляции, массаж. После пройденного лечения ребенок был выписан.

В понедельник 12 ноября 2014 у ребенка появилась внезапная температура 38 С, заложенность носа, появилось затрудненное дыхание, приступообразный кашель. Родители пришли на прием к врачу в детскую поликлинику. Был проведен осмотр. Поведение ребенка беспокойное, напуганное. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожа чистая, зев гиперемирован. При аускультации легких жесткий оттенок везикулярного дыхания и удлинение выдоха, выслушиваются единичные сухие хрипы с двух сторон. После чего была направлена в приемное педиатрическое отделение.

При поступлении в педиатрическое отделение: температура 38 С, приступообразный кашель, затрудненное дыхание за счет заложенности носа, в зеве гиперемия дужек, задних стенок глотки. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр. При аускультации в легких дыхание жесткое выслушиваются единичные сухие хрипы с двух сторон. Перкуторно - коробочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий без болезненный, печень и селезенка не увеличены.

. Анамнез жизни - Anamnesis vitae

(со слов матери)

Наследственный анамнез.

Мама - 24 года, папа - 21 год. Родители ребенка здоровы (со слов мамы). Среди заболеваний родственников отмечает ИБС, инсульты, гастриты. Эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает

Социальный анамнез.

В семье - 3 человека: папа, мама и ребенок. Психологический климат в семье спокойный. Помогает ухаживать за ребенком бабушка отца и матери. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Квартира благоустроенная. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Ребенок посещает ясли.

Питание: до 7 месяцев ребенок находился на естественном вскармливании: с коррекцией после первого месяца (соки) и введением прикорма (овощного пюре) с 5-го месяца, с 6-го месяца - 2-й прикорм (каши), а потом перешли на искусственное питание.

Биологический анамнез.

Ребенок от первой беременности, протекавшей спокойно с соблюдением режима и рекомендаций врача; ежемесячно наблюдалась в женской консультации, использовала декретный отпуск. Роды первые в 38 недель без осложнений.

Ребенок закричал сразу. Оценка по шкале Апгар составила 7-8 баллов. Рост - 50 см, масса тела -3500, окружность головы - 36 см, окружность груди - 34 см. Отпадение пуповинного остатка на 4 день, пупочная ранка зажила к 8 дню.

Нервно-психическое развитие: в 1,5 месяца -хорошо держала головку. В 6 мес. - поворачивалась в постели, сидела, играла с игрушками, узнавала знакомые лица; в 8 мес. - понимала речь, выполнял простые задания, произносила отдельные слова - мама, папа, дай, деда, Ева. Быстро ползала, стояла при поддержке; в 10 месяцев - самостоятельно ходила Первые зубы с 6 месяцев.

Профилактические прививки выполнялись в срок, переносилаих хорошо.

Результаты реакций Манту - отрицательная.

Аллергический анамнез: нет

Перенесенные заболевания :

а )в период новорожденности: нет

б )на первом году жизни: ОРВИ

в )на втором году жизни: ангина, ОРВИ, бронхит, ветряная оспа.

. Данные объективного исследования больного

PRAESENS COMMUNIS.

Общее состояние : Температура 38 С, приступообразный кашель, затрудненное дыхание за счет заложенности носа, в зеве гиперемия дужек, задних стенок глотки. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Масса тела - 14 кг, длина тела - 90 см. Окружность головы 48, Окружность грудной клетки 55. Телосложение правильное.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, кожа эластичная, теплая. Зев ярко гиперемирован. Отделяемого из глаз нет, движения глазных яблок безболезненные, слезотечения нет. Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет. Волосы, пальцы, ногти: волосы здоровые, пальцы и ногти обычной формы.

Лимфатические узлы:

Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 4-5 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Опорно- двигательный аппарат:

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков нет.

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, форма грудной клетки симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается.

Нервная система: сознание ясное. Устойчив в позе Ромберга. Походка обычная, без особенностей.

Система органов дыхания

Дыхание жесткое, носовое дыхание затруднено, из полости носа - слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 28 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, выдох удлинен. Выявляется слизистое отделяемое, дыхание через нос затруднен. Выслушиваются сухие единичные хрипы с двух сторон. Кашель влажный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Перкуторно - коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линиясправаслеваl.parasternalis5 ребро-l.medioclavicularis6 ребро-l.axillaris anterior7 ребро7 реброl.axillaris media8 ребро9 реброl.axillaris posterior9 ребро9 реброl. scapulars10 межреберье10 межреберьеl.paravertebralisна уровне остистого отростка 11 грудного позвонкана уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слевасправаспереди3,5 см3,5 смСзадина уровне остистого отростка 7 шейного позвонкана уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Система органов кровообращения:

Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен.

Артериальное давление 130/90. Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

границаместонахождениеправаяна 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьеверхняяв 3 межреберье у левого края грудинылеваяна 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

праваяу левого края грудины в 4 межреберьеверхняяу левого края грудины на 4 ребрелеваяна 2см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ослаблены на верхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения и брюшной полости:

Частота сердечных сокращений - 120 в минуту. Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 12 пульсовых волн в минуту. В правой лучевой артерии удовлетворительного наполнения и напряжения, в левой - слабого наполнения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Губы красного сухие, слегка обветренные. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны красного цвета, влажная. Язык: кончик розовый, налетов нет. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована, отечная, небные миндалины выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут. Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий. Стул 2 раза в сутки, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Селезенка не выпирает из края реберной дуги.

Система мочевыделения:

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек безболезненная, симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Цвет мочи светло-желтый. Дизурических явлений нет.

. Обоснование предварительного диагноза и его формулировка

На основании жалоб: температура 38 С, приступообразный кашель, затрудненное дыхание за счет заложенности носа, в зеве гиперемия дужек, задних стенок глотки. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр. При аускультации в легких дыхание жесткое выслушиваются единичные сухие хрипы с двух сторон. Перкуторно - коробочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий без болезненный, печень и селезенка не увеличены.

На основании данных объективного осмотра: Температура 38 С, приступообразный кашель, затрудненное дыхание за счет заложенности носа, в зеве гиперемия дужек, задних стенок глотки. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное.

Можно поставить диагноз: Обструктивный простой бронхит средней степени тяжести

6. План обследования больного.

1.Общий анализ крови

2.Кровь на RW

.Общий анализ мочи

.Биохимический анализ крови

.Анализ кала на я/глист

.Рентгенография легких

. Данные лабораторных и инструментальных исследований

1.Общий анализ крови от 13 ноября 2014 г.

Эритроциты - 4,5*1012/л120 г/л

Цв. показатель - 0,95

Лейкоциты - 18,5*109/л

Эозинофилы - 5%

Нейтрофилы:

палочкоядерные - 3%

сегментоядерные - 44%

Лимфоциты - 38%

Моноциты - 1%

. кровь на RW от 13 ноября

Отрицательная

. Общий анализ мочи от 13 ноября 2014 г.

Количество - 100 мл

Цвет - желтый

Рh- кислая

Прозрачность - прозрачная

Белок - отр.

Эпит. клетки - 2-1 в поле зрения

Лейкоциты - 2-3 в поле зрения

Сахар - нет

Удельный вес - 1012

. Биохимический анализ крови от 13 ноября 2014 г.

Общий белок -г/л 68,6 65-85

Глюкоза - ммоль/л 5,76 4,2-6,1

Мочевина - ммоль/л 8,24 4,2-8,3

Креатинин- мкмоль/л 88,5 44-95

Билирубин общий - мкмоль/л 12,8 8,5-20,5

Билирубин прямой мкмоль/л 1,3 2,1 - 5,1+- 38+- 137- 102

Сa2+- 2,50

.Анализ кала на я/глист - не обнаружены.

. Рентгенограмма от 13 ноября 2015 г.

1.снижение структурности корня легкого;

2.расплывчатость корня легкого;

.нечеткость контуров;

.усиленный легочный рисунок;

.утолщение стенок бронхов.

. Окончательный клинический диагноз

Основной: Обструктивный простой бронхит средней степени тяжести.

На основании жалоб: температура 38 С, приступообразный кашель, затрудненное дыхание за счет заложенности носа, в зеве гиперемия дужек, задних стенок глотки. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр. При аускультации в легких дыхание жесткое выслушиваются единичные сухие хрипы с двух сторон. Перкуторно - коробочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий без болезненный, печень и селезенка не увеличены.

На основании данных объективного осмотра: Температура 38 С, приступообразный кашель, затрудненное дыхание за счет заложенности носа, в зеве гиперемия дужек, задних стенок глотки. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Перкуторно - коробочный звук.

На основании рентгенограммы органов грудной полости:

6.снижение структурности корня легкого;

7.расплывчатость корня легкого;

.нечеткость контуров;

.усиленный легочный рисунок;

.утолщение стенок бронхов.

На основании Общего анализа мочи и крови - лейкоцитоз.

9. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика простого бронхита с пневмонией, диффузные изменения в легких, как и выраженная обструкция, с большой долей вероятности (более 95%) исключают пневмонию.

Для того чтобы эта была пневмония должно свидетельствовать асимметрия в распределении хрипов, стойкая фебрильная температура в этих случаях вопрос решает рентгенологическое исследование.

Для того чтобы это был острый бронхит говорит кашель, вначале сухой, затем более мягкий, влажный. Характерно беспокойство ребенка, болезненность внизу грудной клетки, усиливающийся при кашле.

Дифференциальную диагностику обструктивного бронхита и острой пневмонии облегчает тот факт, что при пневмонии, вызванной основными возбудителями, как правило, не наблюдается обструкции.

Сопровождаться обструкцией могут, в основном, внутрибольничные пневмонии, обусловленные некоторыми грамотрицательными возбудителями кишечной группы

СимптомыОбструктивный бронхитПневмонияТемпературасубфебрильнаяГипертермияИнтоксикацияНет или умереннаяВыраженнаяОдышкаестьЕстьСухие свистящие хрипыестьНетЛокальные влыжные хрипыНетестьПеркуторный звукКоробочныйПритуплениеR-грудной клеткиУсиление легочного рисунка в обоих легкихЛокальные (очаговые, сегментарные) инфильтраты

10.Этиология и патогенез

Этиология (причины)

В большинстве случаев причиной острого бронхита являются вирусы (гриппа, парагриппа, адено-, риновирусы и др.) и бактерии (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, и др). Реже в качестве причины бронхитов выступают грибы, контакт саллергенами или вдыхание токсических веществ. Наиболее распространённый путь заражения - воздушно-капельный, то есть вдыхание инфицированных капелек слюны при контакте с болеющим человеком (во время разговора, кашля, чихания, поцелуев).

Патогенез

Вирусы или химические, физические воздействия повреждают эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов и вызывают их гибель, что создает благоприятные условия для проникновения в ткани бронхов бактериальной флоры (чаще пневмококка и геммофильной палочки). Бактериальная флора обычно присоединяется к вирусному поражению дыхательных путей со 2-3 дня болезни. Это определяет дальнейшее течение возникшего воспаления, которое усугубляется нарушением микроциркуляции, нервной трофики и микротромбозами. Обычно воспаление исчезает, и поврежденная слизистая оболочка респираторного тракта восстанавливается в течение нескольких недель.

У части больных патологический процесс не подвергается обратному развитию и приобретает хронический характер. В легких случаях морфологические изменения ограничиваются только слизистой оболочкой, в тяжелых - захватываются все слои бронхиальной стенки. Слизистая оболочка представляется отечной, гиперемированной, с наличием слизистого, слизисто-гнойного или гнойного экссудата на поверхности. При тяжелой форме нередко наблюдаются кровоизлияния в слизистую оболочку, экссудат может приобретать геморрагический характер. В ряде случаев отмечается полная обтурация секретом просвета мелких бронхов и бронхиол.

. Патологические изменения в органах

лизистая оболочка бронхов при остром бронхите представляется набухшей и гиперемированной, на ее поверхности имеется экссудат, который в мелких бронхах и бронхиолах может выполнять весь просвет дыхательных трубочек. Экссудат слизистой бронха может быть серозным, слизистым, слизисто-гнойным или гнойным.

В отделяемом почти всегда (за исключением серозного экссудата) обнаруживаются эритроциты. При таких тяжелых формах, как грипп В, возможны кровоизлияния в слизистую оболочку бронхов, из-за чего экссудaт приобретает кровянистый оттенок. Почти постоянно в экссудате выявляются отдельные клетки цилиндрического эпителия слизистых оболочек. В легких случаях бронхита изменения ограничиваются лишь самой слизистой, в более тяжелых они захватывают все слои бронхиальной стенки. При проведении микроскопического исследования стенки воспаленного бронха наблюдается картина гиперемии и воспалительного отека слизистой оболочки и подслизистой ткани.

Даже при легких бронхитах присутствует инфильтрация лейкоцитами и лимфоцитами (позднее с примесью плазматических клеток). Она имеется в слизистой оболочке и подслизистой ткани, в других слоях стенки бронхов, захватывает перибронхиальную ткань в мелких бронхах.

В случае значительной клеточной инфильтрации утолщается стенка бронхов, инфильтрат и отек в ней разрыхляют эластичную ткань и гладкий мышечный слой, мышечные волокна подвергаются дегенеративному ожирению. Все это создает условия для расширения мелких интрапульмональных бронхов, образования бронхоэктазов (характерно для коревых и гриппозных бронхитов у детей).

В период острого бронхита воспалительный процесс нередко переходит на окружающую бронх соединительную ткань, захватывает нисходящие здесь лимфатические сосуды и по ним распространяется вдоль бронха.

Воспалительные изменения с перибронхиальной соединительной ткани могут перейти на легочную ткань. Нередко встречается развитие бронхопневмонии, когда воспаление внутри бронхов идет вниз на конечные их разветвления и на легочную ткань. В случае закупорки просвета мелких бронхов секретом соответствующие им отделы легочной ткани спадаются и образуется ателектаз.

. Лечение основного заболевания

обструктивный бронхит легкое кашель

Основное заболевание - Обструктивный бронхит средней степени тяжести.

По поводу выявленной патологии проведено лечение:

·Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высоко аллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. В лихорадочном периоде обильное питье (жидкости в сутки в 1,5 -2,0 раза больше, чем по возрастным нормам). Постельный режим в лихорадочный период и в течение 2-3 дней после его окончания, щадящий палатный режим.

·УВЧ на грудную клетку № 5;

·Ингаляции с физ. раствором беродуала (от 0-6, 10 капель +3-5 мил физ. раствора) №5

·в/м Цефтриаксон (один раз в сутки 20-80 мг/кг ) ;

·Амоксиклав(5 мл 3 раза/ день) ;

·Ринорус (по 1 капли 2р/день в нос ) ;

·Амброксол (по 7,5 мг 2 раза в сутки)

·Сироп Амбробене (Применять 2,5мл 2 раза в день)

. Прогноз

Обструктивный бронхит хорошо поддаются лечению. У детей с аллергической предрасположенностью обструктивный бронхит может рецидивировать, приводя к развитию астматического бронхита или бронхиальной астмы. Переход обструктивного бронхита в хроническую форму прогностически менее благоприятен.

Адекватная терапия помогает задержать прогрессирование обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. Неблагоприятными факторами, отягощающими прогноз, служат пожилой возраст больных, сопутствующая патология, частые обострения, продолжение курения, плохой ответ на терапию, формирование легочного сердца.

Учитывая эффективность проведенной терапии, а также отсутствие вентиляционной недостаточности, у данной больной прогноз благоприятный.

. Профилактика

Меры первичной профилактики обструктивного бронхита заключаются в ведении здорового образа жизни, повышении общей сопротивляемости к инфекциям, улучшении условий труда и окружающей среды.

Принципы вторичной профилактики обструктивного бронхита предполагают предотвращение и адекватное лечение обострений, позволяющее замедлить прогрессирование заболевания.

Бронхит чаще бывает у детей. Для профилактики бронхита нельзя допускать у детей долгих хронических насморков, своевременно лечить воспалительные заболевания дыхательных путей. Для взрослых профилактика банальна - отказ от курения, от алкоголя. Эти привычки ослабляют организм. Так же способствуют бронхиту переохлаждения, хронические и воспалительные заболевания. Для защиты организма обязательно нужно принимать витамины, чтобы бронхит больше не беспокоил.

. Эпикриз

Больная - ФИО, 10.02.13 года рождения. Поступила в приемный покой детского отделения 12.11.14 г в состоянии средней степени тяжести.

Жалобы при поступлении: общее недомогание, головную боль, повышение температуры до 38,8 С, заложенность носа, постоянный кашель, отдышка, боль в горле.

В результате проведенного обследования (осмотра, лабораторных анализов): Дыхание жесткое, носовое дыхание затруднено, из полости носа - слизистое отделяемое. Температура 38 С, приступообразный кашель, затрудненное дыхание за счет заложенности носа, в зеве гиперемия дужек, задних стенок глотки. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр. При аускультации в легких дыхание жесткое выслушиваются единичные сухие хрипы с двух сторон. Перкуторно - коробочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий без болезненный, печень и селезенка не увеличены.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования: небольшой лейкоцитоз (ОАК), рентгенографии: диффузное усиление, деформация легочного рисунка на фоне повышенной воздушности легочных полей.

Диагноз:

Основное заболевание - Обструктивный бронхит средней степени тяжести

По поводу выявленной патологии проведено лечение:

·Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высоко аллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. В лихорадочном периоде обильное питье (жидкости в сутки в 1,5 -2,0 раза больше, чем по возрастным нормам). Постельный режим в лихорадочный период и в течение 2-3 дней после его окончания, щадящий палатный режим.

·УВЧ на грудную клетку № 5;

·Ингаляции с физ. раствором беродуала (от 0-6, 10 капель +3-5 мил физ. раствора) ;

·в/м Цефтриаксон (один раз в сутки 20-80 мг/кг ) ;

·Амоксиклав(5 мл 3 раза/ день) ;

·Ринорус (по 1 капли 2р/день в нос ) ;

·Амброксол (по 7,5 мг 2 раза в сутки)

·Сироп Амбробене (Применять 2,5мл 2 раза в день)

Выписывается 20.11.2014 в состоянии улучшения под наблюдением участкового врача.

Прогноз для жизни благоприятный.

Рекомендации

. Соблюдение режима и питания по возрасту.

. Избегать переохлаждения

.Домашний режим 2 недели

.Медотвод от прививок на 1 месяц.

. Рекомендуются употреблять настои из листа брусники, шиповника, клюквы.

16. Дневник курации

ДатаЕжедневные записиНазначения13.11.14г четвергСознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 96 уд. в минуту. ЧДД 17. Температура тела 37,5о ; АД 110/90 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. При аускультации в легких дыхание жесткое выслушиваются единичные сухие хрипы с двух сторон. Язык влажный, трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечная, небные миндалины выступают за пределы небных дужек, гиперемированы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, стул 1 раз в сутки; Жалобы на заложенность носа, боль в горле, сухой кашель, одышку, температуру тела 37,5оАнализы- ОАК, ОАМ, кровь на RW. Кал на я/глист - в 8:00. Рентгенография легких. Биохимический анализ крови. Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высоко аллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. В лихорадочном периоде обильное питье (жидкости в сутки в 1,5 -2,0 раза больше, чем по возрастным нормам). Постельный режим в лихорадочный период и в течение 2-3 дней после его окончания, щадящий палатный режим. УВЧ на грудную клетку - в 11:30 Ингаляция с физ. раствором беродуала (от 0-6, 10 капель +3-5 мил физ. раствора) - в 10:00. в/м Цефтриаксон (один раз в сутки 20-80 мг/кг) - в 8:30 Амоксиклав(5 мл 3 раза/ день) - в 9:00, 15:00, 19:00. Ринорус (по 1 капли 2р/день в нос ) - в 12:00 и в 18:00 Амброксол (по 7,5 мг 2 раза в сутки) - в 9:00 и в 19:00 Сироп Амбробене (Применять 2,5мл 2 раза в день) - в 9:00 и в 19:0014.11.14г пятницаСознание ясное, положение активное. Кожные покровы нормальные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 100уд. в минуту. ЧДД 18. Температура тела 37о ; АД 120/90 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. При аускультации в легких дыхание жесткое выслушиваются единичные сухие хрипы с двух сторон. Язык влажный, трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечная, небные миндалины слегка выступают за пределы небных дужек, гиперемированы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, стул 1 раз в сутки. Жалобы на заложенность носа, боль в горле, влажный кашель, одышку, температуру тела 37оДиета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высоко аллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. УВЧ на грудную клетку - в 11:30 Ингаляция с физ. раствором беродуала (от 0-6, 10 капель +3-5 мил физ. раствора) - в 10:00. в/м Цефтриаксон (один раз в сутки 20-80 мг/кг) - в 8:30 Амоксиклав(5 мл 3 раза/ день) - в 9:00, 15:00, 19:00. Ринорус (по 1 капли 2р/день в нос ) - в 12:00 и в 18:00 Амброксол (по 7,5 мг 2 раза в сутки) - в 9:00 и в 19:00 Сироп Амбробене (Применять 2,5мл 2 раза в день) - в 9:00 и в 19:0015.11.14г субботаСознание ясное, положение активное. Кожные покровы нормальные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 89уд. в минуту. ЧДД 19. Температура тела 37о ; АД 120/90 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. При аускультации в легких дыхание жесткое выслушиваются единичные сухие хрипы с двух сторон. Язык влажный, трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Задняя стенка глотки гиперемирована, отечная, небные миндалины слегка выступают за пределы небных дужек, гиперемированы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, стул 1 раз в сутки. Жалобы на заложенность носа, боль в горле, влажный кашель, одышку, температуру тела 37оДиета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высоко аллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. в/м Цефтриаксон (один раз в сутки 20-80 мг/кг) - в 8:30 Амоксиклав(5 мл 3 раза/ день) - в 9:00, 15:00, 19:00. Ринорус (по 1 капли 2р/день в нос ) - в 12:00 и в 18:00 Амброксол (по 7,5 мг 2 раза в сутки) - в 9:00 и в 19:00 Сироп Амбробене (Применять 2,5мл 2 раза в день) - в 9:00 и в 19:0017.11.14г Понедель-никСознание ясное, положение активное. Кожные покровы нормальные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 90уд. в минуту. ЧДД 18 Температура тела 37о ; АД 120/80 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. При аускультации в легких дыхание жесткое выслушиваются единичные сухие хрипы с одной стороны. Язык влажный, трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Задняя стенка глотки гиперемирована. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, стул 1 раз в сутки. Жалобы на заложенность носа, боль в горле, влажный кашель, температуру тела 37оДиета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высоко аллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. УВЧ на грудную клетку - в 11:30 Ингаляция с физ. раствором беродуала (от 0-6, 10 капель +3-5 мил физ. раствора) - в 10:00. в/м Цефтриаксон (один раз в сутки 20-80 мг/кг) - в 8:30 Амоксиклав(5 мл 3 раза/ день) - в 9:00, 15:00, 19:00. Ринорус (по 1 капли 2р/день в нос ) - в 12:00 и в 18:00 Амброксол (по 7,5 мг 2 раза в сутки) - в 9:00 и в 19:00 Сироп Амбробене (Применять 2,5мл 2 раза в день) - в 9:00 и в 19:0018.11.14г вторникСознание ясное, положение активное. Кожные покровы нормальные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 88уд. в минуту. ЧДД 18 Температура тела 36,8о ; АД 110/80 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. При аускультации в легких дыхание жесткое выслушиваются единичные сухие хрипы с одной стороны. Язык влажный, трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Задняя стенка глотки гиперемирована. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, стул 1 раз в сутки. Жалобы на боль в горле, влажный кашель.Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высоко аллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. УВЧ на грудную клетку - в 11:30 Ингаляция с физ. раствором беродуала (от 0-6, 10 капель +3-5 мил физ. раствора) - в 10:00. в/м Цефтриаксон (один раз в сутки 20-80 мг/кг) - в 8:30 Амоксиклав(5 мл 3 раза/ день) - в 9:00, 15:00, 19:00. Ринорус (по 1 капли 2р/день в нос ) - в 12:00 и в 18:00 Амброксол (по 7,5 мг 2 раза в сутки) - в 9:00 и в 19:00 Сироп Амбробене (Применять 2,5мл 2 раза в день) - в 9:00 и в 19:0019.11.14г средаСознание ясное, положение активное. Кожные покровы нормальные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 85уд. в минуту. ЧДД 18 Температура тела 36,6о ; АД 115/80 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. При аускультации в легких дыхание жесткое. Язык влажный, трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, стул 1 раз в сутки. Жалобы на боль в горле.Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высоко аллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. УВЧ на грудную клетку - в 11:30 Ингаляция с физ. раствором беродуала (от 0-6, 10 капель +3-5 мил физ. раствора) - в 10:00. в/м Цефтриаксон (один раз в сутки 20-80 мг/кг) - в 8:30 Амоксиклав(5 мл 3 раза/ день) - в 9:00, 15:00, 19:00. Ринорус (по 1 капли 2р/день в нос ) - в 12:00 и в 18:00 Амброксол (по 7,5 мг 2 раза в сутки) - в 9:00 и в 19:00 Сироп Амбробене (Применять 2,5мл 2 раза в день) - в 9:00 и в 19:00 Ретгенограмма - легкие чистые. ОАК, ОАМ.20.11.14г четвергСознание ясное, положение активное. Кожные покровы нормальные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 85уд. в минуту. ЧДД 18 Температура тела 36,6о ; АД 120/80 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. При аускультации в легких дыхание жесткое. Язык влажный, трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Задняя стенка глотки гиперемирована. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, стул 1 раз в сутки. Жалоб нет. Пациентку выписывают, домашний режим 2 недели.Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высоко аллергенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. в/м Цефтриаксон (один раз в сутки 20-80 мг/кг) - в 8:30 Амоксиклав(5 мл 3 раза/ день) - в 9:00, 15:00, 19:00. Ринорус (по 1 капли 2р/день в нос ) - в 12:00 и в 18:00 Амброксол (по 7,5 мг 2 раза в сутки) - в 9:00 и в 19:00 Сироп Амбробене (Применять 2,5мл 2 раза в день) - в 9:00 и в 19:00

Список использованной литературы

1.<https://ru.wikipedia>.

.<http://www.ayzdorov.ru>

.<http://www.medrf.ru>

.<http://comp-doctor.ru>

.Большая энциклопедия фельдшера и медсестры - Авдиенко И. В, год выпуска - 2009

diplomba.ru


Смотрите также